מחדל של העדר ביקורת שבועית לאחר שבר קולס באמה

                        מחדל של העדר ביקורת שבועית לאחר שבר קולס באמה.

גבר בשנות החמישים שעבודתו משלבת עבודה פיזית עם עבודה משרדית נפל כשהחליק על שלג, בלם את הנפילה ביד ימין שהיא ידו השלטת. נגרם שבר ע"ש קולס של חלקה המרוחק של עצם הרדיוס וזיז הסטילואיד של האולנה עם תזוזה אופיינית קשה לכוון דורזלי ורדיאלי.

טופל בבית חולים מקומי. לאחר זריקת הרדמה מקומית השבר שוחזר היטב לעמדה אנטומית כפי שהודגמה בצילומים רנטגנים. האמה קובעה בגבס קצר עד למרפק, שנחצה לכל אורכו על מנת שלא  לגרום לחסימה ואסקולרית בגלל נפיחות.

חזר בטיסה לארץ ונבדק, כעבור ארבעה ימים על ידי אורתופד, נשלח לצילום רנטגן בהוראה לחזור כעבור שבוע לביקורת ואז נצפתה עדיין עמדה טובה של מקטעי השבר. נאמר שהנפיחות באמה והכאבים אופייניים לאירוע, וזומן לחזור לביקורת עם צילומים חדשים כעבור ארבעה שבועות. לא הייתה התייחסות לגבס שהושם ביום האירוע ואשר נחצה לאורכו, ולא הוזמן לביקורת או צילומים עד לתום תקופת הטפול.

כשהורד הגבס כחמישה שבועות לאחר האירוע על ידי אורתופד בשרות הקהילה, נצפה בצילום שבר מאוחה באיחוי גרוע בתזוזה גבית וצדדית חמורה. בו במקום הומלץ לו לנתח את העוות שנוצר באמה הימנית.

עד לתכנון הניתוח טופל בצורה אינטנסיבית עם פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, ונותר עם ליקוי משמעותי בתפקוד המרפק ושורש כף יד ימין.

ייעוץ נוסף העלה את הסבירות של התפתחות שינויים ארתריטים בשורש כף היד, ויעוץ אחר ציין שיש שפור לאחר הפיזיותרפיה ושקיימת אפשרות חולשה של כף היד לאחר ניתוח.

בבדיקתו נצפה שורש כף היד בעיוות, עצם האולנה בלטה בצד הפנימי, ועצם הרדיוס נדחסה בכוון פנימי. כמומ כן נצפתה הגבלה תפקודית בטווח תנועת סופינציה של האמה הימנית כמו בתנועה של הברגה, הגבלה בכפוף לאחור של שורש כף היד, ונחיתות משמעותית בכוח קפיצת יד ימין כמו בפתיחת בקבוק ובשליטה ברכיבה על אופנוע. 

דיון

אספקטים כלליים של הבעיה הרפואית

שבר ע"ש קולס במבוגר הוא שבר שכיח ושיטת הטפול בו מוכרת היטב לכל טראומטולוג ואורתופד.

השבר פוגע בחלק המרוחק של עצם הרדיוס ובזיז הסטילואיד של האולנה, ובעת האירוע גורם לעיוות אופייני 'בצורת מזלג' של האמה, בדרך כלל בגלל תזוזה לאחור ולטראלית של המקטע המרוחק של הרדיוס.          

עיוות השבר מצריך שיחזור לעמדה וציר אנטומים, שנעשה תחת השפעת הרדמה מקומית. קיבוע השבר לאחר שיחזורו נעשה עם גבס גלילי שצורתו מותאמת על ידי 'שלוש נקודות לחץ' לשמירה על עמדת המקטעים ששוחזרו.  הנפיחות שמלווה את השבר נספגת במשך השבוע הראשון והשני, פוגעת בהתאמה שבין הגבס והאמה שהצטמקה, ומצריכה החלפה של הגבס בשבוע השני או השלישי תוך שמירה על עמדת השיחזור וקיבוע עם גבס מותאם.  

כשנצפית בעת האירוע נפיחות משמעותית של אזור השבר והאמה מקובל לחצות את הגבס לאורכו כדי למנוע היווצרות של לחץ בתוך הגבס, והפרעה באספקת הדם העורקית והוורידית.  גבס שנחצה לאורכו מאבד מיכולתו לקבע כהלכה את השבר לאורך זמן. לכן חיונית בקרה קפדנית שבועית והחלטה על החלפת מיידית של הגבס החצוי כשהנפיחות פוחתת.

תך כדי תהליך האיחוי, מבוצעת בקרה הרנטגנית כל שבוע בשלושת השבועות הראשונים. משך הקיבוע כולו הוא כ-5-6 שבועות.

הכשלון במקרה הנדון הייתה כפול:

1. השארת הגבס החצוי למשך כל חמשת השבועות של תקופת הטפול.
2. העדר בקורת רנטגנית וקלינית שבועית למשך שלושת השבועות הראשונים שהם הזמן הנדרש עד לתחילת איחוי השבר.

כעבור ארבעה שבועות מאז האירוע נצפה בצילום הרנטגן, איחוי גרוע של השבר ואבדן עמדת השבר בתוך הגבס הראשוני החצוי, שהתאחה בתזוזה חמורה של מקטע הרדיוס בכוון דורזלי ולטראלי.

הצפי לגבי המצב של 'איחוי גרוע' של שבר קולס גרועה:

1. שלמות המפרק שבין הרדיוס והאולנה נפגעה בגלל דחיסת המקטע של הרדיוס, וכתוצאה מכך נגרמה הגבלה משמעותית בטווח התנועה הסבובית -הסופינציה של האמה.
2. השבר של מקטע הרדיוס היה תוך מפרקי ומרוסק ובסבירות רבה אלו יגרמו בעתיד להתפתחות שינויים ניווניים של המפרק, שמשמעותם כאב והגבלה בתנועה ובתפקוד עד כדי צורך בניתוח.