קטיעה של שתי הגפיים התחתונות באשה כחושה סכרתית וארטריוסקלרוטית כסבוך של קיבוע עם גבס על כל הגפה התחתונה

 

קטיעה של שתי הגפיים התחתונות באשה כחושה, סכרתית וארטריוסקלרוטית

כסבוך של קיבוע עם גבס  על כל הגפה התחתונה

אשה כחושה שמשקלה 46 ק"ג, מוכרת כסובלת ממחלת עורקים דיפוזית בשתי הגפים ומטופלת גם בסכרת סוג  2 עם תרופות אורליות ותרופות נרקוטיות בגלל נוירופתיה קשה ומכאיבה של הגפיים התחתונות. הייתה עצמאית, חיה לבדה וטפלה בבנה בגיל העשרה עד לאירוע הנדון שהוביל לקטיעת שתי הגפיים התחתונות מעל לברכיה.

לפני כשלוש שנים מעדה ברחוב, נפלה ונגרם שבר אלכסוני ללא תזוזה של החלק המקורב של עצם השוקה הימנית. אושפזה במחלקה אורתופדית שם הוחלט בגלל מצבה הכללי שלא לנתח את השבר אלא לטפל בה שמרנית. קיבעו עם גבס את כל הגפה עד למפשעה, מה שהיווה מעמסה כבדה מאד על הגפה הכחושה, כשמשקל כל גופה היה פחות מחמישים ק"ג.  ניתנה לה הוראה לשכב עם הרגל מורמת ובהליכה לשאת את משקל על הרגל השמאלית ללא דריכה על הגבס בימנית.

מבלי לתכנן עבורה מוסד שיקומי שהייתה זכאית לו להמשך טפול, וחיונית עבורה מהעדר מוחלט של יכולת לטפל בעצמה, שוחררה לביתה ועברה לגור אצל אחותה.

כבר בימים הראשונים סבלה מכאבים קשים ברגלה המגובסת לכל אורכה עד למפשעה, ולא יכלה לישון בלילות.  כשלושה שבועות לאחר האירוע הובאה לבקשתה באמבולנס לבית החולים. למרות תלונותיה על כאבים לא נסבלים ופצע סכרתי שהתפתח באצבע חמישית של רגלה לא נפתח הגבס לצורך בדיקה של סבת כאביה. בוצע רק צילום רנטגני שהראה שעמדת השבר יציבה וזומנה לביקורת כעבור שלושה שבועות במטרה לקצר את הגבס הארוך.

שבוע קודם למועד זימונה איבדה את הכרתה.  סבלה מהיפוגליקמיה חמורה מלווה בהקאות, כאירוע משני לתזונה לקויה עקב סיבלה וכאביה.  טופלה על ידי מד"א והובאה למיון בית החולים.  בגלל תלונותיה על כאבים ולחץ באזור עקב ימין ובקידמת השוק, בוצעה פתיחת חלקית של הגבס ונצפה שפשוף בקידמת השוק, קילוף עור ודלקת שטחית.

מצבה הרפואי הכללי חייב אישפוז כתוצאה מתזונתה הלקויה והשילוב של סכרת ומחלת העורקים. באשפוזה נצפתה אשה קחקטית, וכשהורד כל הגבס נצפה מצב מדאיג של גפה נפוחה עם שטפי דם פנימיים ניכרים בחלק המקורב של השוק ופציעה נרחבת של קידמת השוק.  

טופלה עם ערוי אנטיביוטי וחבישה של הפצעים, אבל לאחר שלושה ימי אשפוז, שוחררה שוב לביתה. הצוות הרפואי אמנם הפנים שהפצעים והשלפוחויות על רקע של מחלת העורקים העידו על נזק איסכמי של חסר באספקת דם לשוק ימין הפצועה, אבל הסתפק בשינוי של הקיבוע לסד גבס אחורי, שוב לאורכה של כל  הגפה, בהוראה שאסורה דריכה על הרגל המגובסת. המלצתם להמשך המעקב הייתה במסגרת המרפאה בקהילה וביקורת בבית החולים כעבור שלושה שבועות.

אין פלא שמצב הגפה הימנית החמיר ותוך שבוע ביקשה להתאשפז בבית חולים אחר.  התלוננה על כאבים בלתי נסבלים ברגל  ימין,  ופצע-כיב שהתפתח גם בשוק הגפה השניה השמאלית.

מצבה הורע בשל הדרדרות כללית, וכעבור מספר ימים התפתח זיהום דם כללי ואי ספיקה נשימתית.  במצב הכרה מעורפל וכניתוח הצלה בוצעה קטיעת הגפה התחתונה הימנית מעל לברך.

הגפה השמאלית, שסבלה ממצב איסכמי דומה ונשאה רק היא בעומס המתמיד הידרדרה במהירות. הופיעו פצעים נרחבים ונמקיים בשוק שמאל, ובקרסול. כאביה התגברו וטופלה עם מדבקות של תרופות אופיאטיות ואנטיביוטיקה ללא הטבה.

נסיון להרחיב את כלי הדם הפמורלים בעזרת צינתור כדי להציל את הגפה גרם לזיהום עם חידקים עמידים. התפתחו כיבים נרחבים ברגל שמאל, וכשחלה הרעה נוספת במצבה הכללי שסכנה את חייה בוצעה קטיעה מעל לברך של גפה שמאלית גם כן.

מצבה לאחר הקטיעה התייצב והתחילה לאכול ולשתות. מינון משככי הכאב הורד בהדרגה, אם כי הטפול הנרקוטי נמשך לשכוך כאבי פנטום. ניתנה אז המלצה לשיקום עם התאמת פרוטזות לשתי הגפיים התחתונות הקטועות.

 אספקטים כלליים של הבעיה הרפואית

 לשבר אלכסוני-ספירלי ללא תזוזה, בעצם השוקה בקרבת הברך סיכויי הבראה מצוינים.  ניתן לדמותם להבראה של אירוע של סדק בעצם , מהיות קו השבר ארוך, ומשטחי המקטעים של עצם ספוגית משני צידי השבר היו נרחבים כמעט ללא מרווח ביניהם, היה תהליך האיחוי ביניהם ישיר.  גם הפריוסט, שיוצר את מעטפת העצם החדשה סביב העצם הקורטיקלית נותר בשלמותו.  הסכוי לאיחוי בשבר זה מצוין בכל גיל, גם בעצם פורוזיבית.

עישון וסכרת מוכרים כגורמים שמאיטים תהליך איחוי של שבר, אבל השפעתם השלילית מוכרת בשברים בחלק המרוחק של השוק באזור הקרסול, ופחות בשבר בחלק המקורב של השוק.

בהתאם לכך, סבירה הייתה ההערכה  שנדרשו עד כשלושה חודשים להבראת השבר שתואר באירוע הנדון.

            כלליים פרקטים לטפול שמרני בשבר מקורב לברך בעצם השוקה.

                 1. שבר יציב שאיננו  מרוסק, של עצם השוקה בקירבת הברך, ניתן לטפל באופן שמרני.

                 2.  טפול שמרני נעשה על ידי קיבוע חיצוני, בעזרת מקבע חיצוני או עם סוגים שונים של                         גיבוס.

                 3. קיבוע עם תחליף פלסטי לגבס משמש אלטרטיבה מצוינת לגבס הרגיל, הודות למשקלו                  הקל ולנוחיות של תפקוד המטופל.  לגבס פלסטי העשוי מפוליאסטר או פיברגלאס                            בדרגות קושי וגמישות שונות, יש אישור גלובלי לשימוש, שניתן על ידי ה- FDA ,CE                        ובארץ אישור של מכון התקנים ומשרד הבריאות. הריפוד מתחת לגבס הוא סינטטי ואינו                    סופג לתוכו מים, לכן ניתן להתרחץ איתו, מה שמקל מאד על פעולות השגרה היומיות.

                4. שבר  של השוקה כפי שתואר לעיל הוא שבר יציב מהיותו אלכסוני-ספירלי ללא תזוזה,                    ויציבותו נשמרת על ידי מבנים אנטומים פנימיים שהם עצם השוקית, ורצועת                                    הסינדסמוזיס הרחבה שמגשרת בין עצמות השוקה והשוקית.  לכן איננו מצריך קיבוע של                  כל אורך הגפה התחתונה, אלא קיבוע שנקרא PTB ומגיע עד לגובה הפיקה.  כך היה                        מאפשר תנועת כפוף של הברך ומקטין לכמחציתו את המומנטום (אורך הגפה) ואת כובד                  הגפה (בהשוואה לגפה שכולה ישרה), ומקל במידה קריטית על ההליכה וההתנהלות                        הכללית. 

טפול עם גבס בגפיים תחתונות, סבוכים מקומיים וסיסטמים ומניעתם

1. סבוכים מקומיים של שימוש בקיבוע בגבס נחלקים למידיים ומאוחרים :

    א.  סבוכים מיידיים הם נפיחות מקומית בגלל שטף דם ותגובה בצקתית גורמים לחסימה ורידית מלווה בכאב, תחושת נימול, ושינויי צבע בעור ובצפורנים. אלו מחייבם שחרור מידי של הלחץ על ידי חציית הגבס ופתיחתו ובדיקת מצב העור.  אם הלחץ איננו מוקל והוא עלול  לגרום לחסימה עורקית ולנזק עצבי בלתי הפיכים. 

       ב.   סבוכים מאוחרים הם פצעים בעור כתוצאה מלחץ ושפשוף, שגורמים לכאב צורב, מגרד או  דוקר, הפרעה בשינה, ועליה בחום הגוף.  אלו מהווים אינדיקציה חד משמעית  להורדת הגבס ובדיקת מצב העור והגפה.   העדר התייחסות  לתלונות אלו עלולה להסתבך בזיהומים ומסוכנת לגפה כולה.

         2.  קיבוע בגבס של הגפה התחתונה לכל אורכה בפציינטים בגיל העמידה ובגיל השלישי                  משבשים במידה חמורה את יכולת תפקודם, ועלולים לגרום לסבוכים חמורים של קרישים בכלי          הדם ותסחיפים ריאתיים.  בחולים סכרתיים ושל כלי הדם, הסבוכים שתוארו לעיל שכיחים                  במידה רבה יותר, מסוכנים מאד לבריאותם של הפציינטים ולא רק לגפה התחתונה אלא גם              לחייהם. לכן נדרשת התיחסות מיוחדת וזהירה למניעתם, עם תכנון ותשומת לב מקסימלית                בביצוע הטפול ובמעורבות ישירה בתנאי המחיה והסיעוד במעקב עד להבראתם.

          ניתן ללמוד את המיוחד בנושא הטפול  בגפה סכרתית מהתייחסות לשברים שכיחים כמו                   שברי קרסול מרובי מקטעים, ששגרתית מטופלים עם קיבוע בגבס ארוך על כל הגפה. אבל               בגפה סכרתית או  חולת כלי -דם נעשה הקיבוע עם מגף קצר בלבד לנוחיות תפקודם של                   הפציינטים ואיסור של נשיאת משקל על הגפה המטופלת עד לאיחוי השברים, למשך כשלושה             חודשים.

סכום

השיקולים שהינחו את הצוות הרפואי להעדיף טפול שמרני בשבר של עצם השוקה  על פני טיפול כירורגי, היו בעיקרם בשל בריאותה השברירית, על רקע מחלת הסכרת והנוירופתיה הקשה שהתלוותה אליה ומחלת העורקים החמורה שהודגמה בגפים התחתונות.

אותם שיקולים היו אמורים להנחות אותם ביישום של הטפול השמרני לאורך כל תקופת הטפול, ובפיקוח על מניעה של סבוכים.  חובת הזהירות של הצוות הרפואי הייתה אמורה להתבטא בהערכה של רגישות היתר ללחץ ולפציעה של העור והרקמות הרכות, והסכון בפציעתם שאיננה נוטה להירפא ועלולה להידרדר  עד לצורך בקטיעה.   

הצוות הפר שלושה כללים של זהירות ואלו גרמו לשרשרת הסבוכים שהובילו לקטיעת הגפה הימנית ולאחריה גם קטיעת הגפה השמאלית :

      1.     שימוש בקיבוע חיצוני עם גבס כבד לאורך כל הגפה התחתונה.
2.     מחדל של אי שליחתה בתקופת הטפול למוסד שיקומי או גריאטרי מתאים.
3.     העדר תשומת לב לתלונותיה על כאבים בלתי נסבלים בגפה מתחת לגבס.

 להערכתי, תשומת לב מלאה לשלושת הנושאים שלעיל הייתה מאפשרת בסבירות גבוהה, ריפוי מלא של השבר הנדון בשוק ימין ללא סבוכים, היה חוסך את הסאגה האומללה ותוצאותיה החמורות מאד, והיה חוסך למערכת הבריאות הון פיננסי.

 כיום, בנושא השיקומי ותפקודה בביתה נדרשים:

      1.    דיור מתאים מבחינת קומת המגורים, שטח הדירה, מרווח המעברים והתאמת השרותים.
2.    פרוטזות קלות משקל לשתי הגפיים שתהיה מסוגלת להשתמש בהן ולתפקד אתן.   אלו בנויות מבית גדם מותאם היטב עם סיליקון ליינר, Shuttle lock, ברכיים ממוחשבות  (C-LEG) של אוטו-בוק או Step Ahead, וכף רגל restoring energy.  בעלות משוערת של 280 000 שקל.
3.    טפול ועזרה סעודיים.
4.    פיזיותרפיה לשפור תפקודה הפיזי ושפור תפקוד לב-ריאות.
5.    אביזרי עזר חיוניים:

                           א.    כסא נכים יציב במיוחד שיאפשר לה לתפעל אותו בבטחון
                           ב.    כסא גלגלים מותאם לשימוש בשרותים ומקלחת.
                           ג.    מתקן לעזרה במעברים כמו כסא-מטה.
                           ד.    הליכון מתקפל.