נזק ואסקולרי ועצבי ברביזיה של מישתל ירך


נזק חמור ואסקולארי ועצבי בהחלפה חוזרת של משתל מפרק הירך


אשה בשנות הששים
.  נותחה לפני 20 שנה ועברה החלפת מפרק הירך עם משתל מקובע עצמונית

מתכתי (עם אינסרט פוליאתילן בכפה).  בגלל שחיקה קשה של הפוליאתילן שבכפה נותחה לפני

שנתיים ועברה 


ניתוח חוזר (רביזיה) של החלפה שלמה של מפרק הירך השמאלי.  בערב הניתוח התלוננה ונמצא

ליקוי בתחושה ובתנועה של כף הרגל המנותחת והאצבעות, ושינוי בצבע הרגל והעדר דופק.  

אובחנו פגיעה חמורה בעצב הסיאטי ובעצב הפמורלי וגם בעורק הפמורלי.  כעבור שבוע נותחה

שנית באזור המפשעה, שם זוהתה חסימה טרומבוטית של העורק שנכרתה, והעורק נתפר קצה אל

קצה.


דיון ומסקנות

הערות כלליות


לגבי הנזק העיצבי


העצב הסיאטי (הפרונאלי) והעצב הפמורלי מוגדרים כעצבים פריפרים. נזק סטרוקטוראלי אפשר

שיגרום לחיתוך של העצב בשלמותו או בחלקו (נאורוטמזיס), ואפשר שיגרום למתיחה ולמעיכה של

קבוצות סיבי עצב בתוך מעטפותיהם (אקסונוטמזיס).  בשני המקרים מתנוונים סיבי העצב המוטורים

והסנסורים שנפגעו, והנוון שמכונה וולריאני מתקדם ממקום הפגיעה והלאה דיסטאלית. 


באקסונוטמזיס סיבי העצב שנפגעו מסוגלים להשתקם עצמונית וגדלים כמ"מ אחד ביום בתוך

עטיפותיהם שנשמרו בשלמותם.  תוך תקופה של שבועות או חודשים ספורים נצפים סימנים קליניים

של פעילות מחדש של שרירים מלווה בכאב נאורופטי ונצפים סימנים חשמליים בא.מ.ג של רגנרציה

והתחדשות של העצב.  לכן במשך תקופה מוגדרת זוהי פרקטיקה מקובלת להמתין ולעקוב אחרי

תהליך השתקמות של השרירים המשותקים ושל התחושה שנפגעה, בטרם שיוחלט אם ישנה

אינדיקציה להתערבות כירורגית.


קבוצות סיבים שהשתקמו בתהליך ביולוגי זה, מאפשרות לשרירים המשותקים לחזור לפעולה

ולתפקוד, כל זמן Neuro-muscular junctionשהאזור האנטומי של מפגש שבין קצה העצב

המשתקם והשריר שנקרא 
טרם התנוון.    ככל שעובר זמן רב יותר מאירוע הנזק, גדל הסיכון לניוון

של אזור זה של 'מפגש עצב–שריר'.


הפרוגנוזה של תוצאות התאוששות העצב תלויה בחומרת הנזק ובמיקומו מבחינת המרחק

מהשרירים שאותם הוא מעצבב.  ככל שהמרחק גדול יותר הפרוגנוזה פחות טובה.  היא שונה גם

לגבי מהות הסיבים - מוטורים או סנסורים.  למשל, נזק סנסורי  לעצב הפמורלי בניתוח החלפת

מפרק הירך במשתל מלאכותי פעמים רבות איננו חולף וממשיך להציק ולהכאיב (דיסאסטזיה), גם

במידה וכוח השרירים שאותם הוא מעצבב משתפר.


אם אין עדות לרגנרציה ספונטנית לאחר שבועות או חודשים מעטים מאז אירוע הנזק, חשוב לאתר

את מיקום הנזק בעזרת אמצעי הדמיה ובדיקות חשמליות, ולתכנן אפשרות של פתיחה מחדש של

שדה הניתוח על מנת לזהות את  העצב לאורך מהלכו, ולאבחן את טיב הנזק ולטפל בהתאם.


אבל, הספרות הרפואית איננה אופטימית לגבי היכולת והסכוי לתקן את הנזק במידה אופטימלית,

ולכן מדגישה את 
החשיבות הקרדינלית של נקיטה מראש של כל האמצעים למניעת נזק עצבי בעת

הניתוח ולאחריו.     במאמר
 בירחון החברה הבין לאומית לכירורגיה אורתופדית וטראומטולוגיה לגבי

השלכות מדיקו-לגאליות 
של פגיעה עצבית בניתוח החלפת מפרק ירך ניתן סיכום מקיף של מגוון

דעות ושל קונצנזוס (הסכמה כללית).  


המסקנות הפרטיננטיות הן :

-  שכיחות נזק עצבי דווחה כ- 1.5%- 1 בניתוחים פרימרים, כ- 3% בניתוחי רביזיה וכ- 5% בניתוחי

דיספלזיה. 

-  במחצית המקרים הסיבה לנזק לא אובחנה. בשליש מהמקרים אירעה טראומה ישירה- מתיחה

ומעיכה של העצב.  בחלק מהמקרים נגרם נזק כתוצאה מדימום מחוץ לעצב או בתוך עטיפת העצב. 

 -  בין גורמי הסכון לנזק עצבי הם מתיחה (רטרקטורים) בזמן הניתוח וניתוחי רביזיה. 

-  כמעט בכל מקרי הפגיעה בעצב הפמורלי נותר נזק כרוני. 

-  בדרך כלל אקספלורצה (ניתוח לשם אבחון) כירורגית, ונאורוליזיס (שחרור סיבי העצב) בנזק

שנגרם הם 
מאכזבים.  הפרוגנוזה ככל הנראה נקבעת בעת הנזק. 


אי לכך חובת הזהירות של המנתח מחייבת גם הדרכה ופיקוח מתמידים על צוות העוזרים ונקיטת

אמצעי זהירות למניעת נזק לעצבי הגפה בעת תכנון הניתוח ובעת ביצועו.


את המלצותיהם למנתח על מנת למנוע נזק יאטרוגני (תוך כדי ניתוח) הם מסכמים :

היכרות של האנטומיה לפרטיה.  זהירות בשימוש ברטרקטורים סביב האצטבולום.   בניתוח חוזר

(רביזיה) זיהוי של העצב הסיאטי (הפרדה מרקמה צלקתית על מנת להגן עליו).   בביצוע מניפולציות

של הגפה המנותחת לתמוך בה במלוא תשומת לב ומניעת מתיחת יתר בעיקר בעת נקיעת המפרק.  

ניטור (בזמן הניתוח) אלקטרופיזיולוגי של העצב הסיאטי במקרים קשים.   לפני הניתוח התראה

(ספציפית) למנותחת על הסכון של פגיעה בעצב.


לגבי הנזק לכלי הדם


הפגיעה בעורקים בניתוח החלפת הירך איננה שכיחה 0.1-0.3%.  בדרך כלל הפגיעה היא ישירה

בעורק על ידי קצות רטרקרטורים, או ברגים ארוכים שמעגנים את הכפה לעצם האצטבולום או בעת

מניפולציה של המפרק.  מרבית העורקים שנפגעים הם העורק הפמורלי או האקסטרנל איליאק

והאבחנה נעשית תוך כדי הניתוח בגלל דימום של הדופן שנפגע או לאחר הניתוח בגלל התפתחות

טרומבוס או פסאודו-אנאוריזמה.


הטפול נעשה בהתאם לטיב הנזק.  בפגיעה בדופן העורק בין היא פנימית או חיצונית ניתן לתקן את

הנזק, לכרות את האזור שנפגע ולחבר את הקצוות או לבצע מעקף.  בהתפתחות טרומבוס ניתן

לכרות אותו ולחבר את קצות העורק כפי שנעשה במקרה הנדון.



הערות פרטיננטיות


להערכתי נכותה כיום נגרמה כתוצאה מרשלנות הצוות הרפואי בניתוח של רביזיה עם משתל

מלאכותי של מפרק הירך .


בניתוח חוזר של מפרק הירך נדרשה מהמנתח וצוותו תשומת לב מירבית בכל שלבי הניתוח להגנה

ולשמירה על הסטרוקטורות החיוניות שהן העצבים וכלי הדם,  מחשש שפגיעה בהן תסכן את הגפה

וגם את חיי המנותחת.   בהעדר תשומת הלב הנדרשת של הצוות המנתח נגרם בניתוח זה נזק

כרוני מוטורי וסנסורי לעצבים ולעורק. 


הנזק לשלושת הסטרוקטורות, העצב הסיאטי (פרונאלי), העצב הפמורלי והעורק הפמורלי המשותף

נגרם במהלך הניתוח כתוצאה משימוש רשלני במכשור הכירורגי וככל הנראה בעיקר ברטרקטורים.  

בחשיפת שדה הניתוח הוחדרו לעומקו רטרקטורים מתכתיים ארוכים מתחת למערכות השרירים

משני צידי המפרק והוחזקו ידנית כמנוף על ידי צוות המנתחים על מנת להשיג שדה ראיה

אופטימלי. קצות הרטרקטורים צרים וארוכים ונעגנו בסטרוקטורות הגרמיות ששימשו להם נקודות

משען.  משיכתם כמנוף גרמה למתיחה ולמעיכה של כל הרקמות.  המתיחה הממושכת והמעיכה

וייתכן שגם פציעה ישירה של הסטרוקטורות החיוניות וכלי הדם, גרמו לנזק שחומרתו הייתה תלויה

בעומס שהופעל עליהם ובמשך הזמן.  הצוות המנתח לא היה זהיר דיו ולא מנע מתח ועומס ממושך,

והרפיה של המתח בתיאום עם המנתח.  גם כאשר הוחדר המכשור מידי פעם למקומו נדרשה

זהירות מירבית שלא לפצוע או לפגוע בכלי הדם ובעצבים.  כל אלו היו באחריות המנתח.


עיון בצילומי הרנטגן שלפני הניתוח ושלאחריו מגלה את הסבה לקשיים שהיו לצוות המנתח במהלך

הניתוח ושאינם באים כלל לידי ביטוי בדו"ח הניתוח הלקוני.   בצילומים אלו נצפים חלקי המשתל

מקובעים היטב בעצמות מפרק הירך. הקבוע העצמוני נעשה עלידי רקמה גרמית שחדרה לשטח

הפנים הפורוזיבי.  לכן קשה היה לשחרר ולהוציא את הכפה ואת הגזע.  בדוח הניתוח הלקוני אין

תיאור של מהלך הניתוח, אבל ניתן להעריך בסבירות גבוהה ששחרור וניתוק הכפה המתכתית היה

טראומטי וגרם לנזק באצטבולום (שהיה שלם קודם לניתוח זה), והוצאת הגזע הייתה טראומטית גם

כן וגרמה לשבר וריסוק חלק פרוקסימלי נרחב של עצם הפמור.  


בדוח הניתוח הקצרצר אין כל איזכור לקשיים הטכנים בניתוח. אין איזכור של הוראות לנקיטת

זהירות מירבית.  אין איזכור של אמצעי הגנה על ה
עצבים ה'סיאטי' וה'פמורלי' ולא על כלי הדם

ה'פמורלים', לא בחשיפת שדה הניתוח ולא כשהוצאו חלקי המשתל שהיו מקובעים גרמית ולא

בתהליך של החלפתם בחלקי המשתל החדשים.  


רשלנותו של הצוות המנתח התבטאה בנזק שגרם לסטרוקטורות החיוניות משני צידי האצטבולום.  

לעצב הפרונאלי שעובר מאחורי המפרק,  לעצב הפמורלי שעובר קדמית למפרק ולמרות שמוגן על

ידי  שריר האיליופסואס, ולעורק ה'פמורלי המשותף' שנמצא גם כן קדמית למפרק ומרוחק עוד יותר

מדיאלית אל פנים המפשעה . 





 
 
בניית אתריםבניית אתרים

נייד 0529321874 / טל 063295148