פגיעה עצבית של מתיחת יתר של העצב הפמורלי
בהחלפה חוזרת של מפרק הירך
בת 49, בעברה נותחה ועברה החלפה שלמה של מפרק ירך עם משתל צ'רנלי מקובע בצמנט.
משך 10 שנים תפקדה היטב אבל אז חזרו הכאבים במפרק הירך וחשה שהמשתל אינו יציב. נאמר
לה שחלה התרופפות של המשתל. עברה ניתוח חוזר (רביזיה) של החלפת המשתל לפני 3 שנים.
לאחר הניתוח נאמר שלא לשאת משקל גופה על הרגל המנותחת למשך שלושה חודשים. בימים
שלאחר הניתוח כשהחלה לתפקד סבלה מכאב באספקט הקדמי של ירך המנותחת שהקרין
דיסטאלית לכוון הברך ולשוק בחלקה הקדמי. הכאב היה כעין זרם חשמלי. הגפה הייתה חלשה,
האזור הכואב נותר רגיש לכל מגע. כיום מודעת שהניתוח החוזר האריך את הגפה במידה נכרת
וגרם נזק לעצב הפמורלי. לאחרונה טופלה עם הזרקה (בלוק) לאזור העצב הפמורלי ששכך את
הכאב רק למשך מספר שעות.
דיון
הערות כלליות
מתיחת יתר של עצב גורמת לניוון (Wallerian Degeneration) סיבי העצב בתוך מעטפת העצב
epineurium)) ולהפרעה בפעילותו. כתגובה לניוון נוטה העצב לרפא את עצמו. זו היא התחדשות
עצמונית (רגנרציה) של הסיבים (axons) בתוך מעטפותיהם (perineurium) בקצב של כמ"מ ליום
ממקום הנזק בכוון דיסטאלי. התהליך של ניוון והתחדשות גורם לכאב עצבי נוירופטי אופיני שהוא
ביטוי לתהליך של הנזק האקסונלי (axonotmesis) ושל רפויו.
הנזק כתוצאה ממתיחת של עצב כרוך פעמים רבות גם באזורים של לחץ ודחיסה של העצב כנגד
סטרוקטורה אנטומית שכנה בגלל עצמת המתיחה. מידת הנזק לעצב תלויה במידת המתיחה
וגורמת במקרה הקל לנאורופרקסיה (neuropraxia) (שהוא נזק פתו-פיסיולוגי) ועד למקרה החמור
של קרע של העצב (neurotmesis). כאשר המתיחה ממושכת לאורך זמן נגרם גם נזק נוסף משני
כתוצאה מהפרעה לאספקת הדם (איסכמיה) מכלי הדם העצביים ((vasa-nervosum. מתיחה
מהירה של עצב עלולה לגרום לקרעים של רקמת החיבור התוך עצבית שעוטפת את הסיבים
ולהצטלקויותיהם שעלולות למנוע רגנרציה מוצלחת של הסיבים.
במתיחה מהירה בדרך כלל חומרת הביטוי הקליני היא מיד או סמוכה לתקופת האירוע. אבל אופייני
למתיחת העצב הפמורלי בניתוחי החלפת מפרק הירך, שהביטוי הקליני מופיע תוך כדי החזרה
לפעילות ותנועה כעבור יום או מספר ימים. תלונות המנותחת הן של רדימות וחולשה באזור
העצבוב של העצב שנפגע כלומר אזור הברך ושרירי הקואדריצפס. האבחנה היא קלינית וניתנת
לאימות מעבדתי חשמלי רק כעבור כשלושה שבועות בשימוש ב- EMG בבדיקה של השרירים
הפגועים ושל זמן ההולכה של העצב שנפגע.
בהחלטה על הטפול בנזק העצבי יש להתחשב בנטיה של העצב לעבור רגנרציה עצמונית, שלעתים
היא חלקית בלבד. לכן נדרש תחילה מעקב קליני וסדרה של בדיקות חשמליות עוקבות. חשוב
שאלו תיעשנה תוך כדי טפול פיזיקלי ושימוש בסדים תומכים על מנת לשמור על תפקוד הגפה
ופעילותה. אם תוך תקופה של כשלושה (עד ששה) חודשים אין עדות לשפור ספונטני יש לבצע
אקספלורציה כירורגית תוך בדיקה פעילות העצב עם פוטנציאלים מעוררים בזמן הניתוח.
הפרוגנוזה של התאוששות העצב תלויה בחומרת הנזק ובמיקומו מבחינת המרחק מאזור התחושה
ומהשרירים המעוצבבים. ככל שהמרחק גדול יותר הפרוגנוזה פחות טובה. היא שונה. גם לגבי
מהות הסיבים העצביים בתוך העצב - מוטורים לעומת סנסורים. פעמים רבות נזק סנסורי לעצב
הפמורלי בזמן החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי, איננו חולף וממשיך להציק ולהכאיב
(דיסאסתזיה) גם במידה וכוח השרירים משתפר.
לגבי השלכות מדיקו-לגאליות של פגיעה עצבית בעצב הפמורלי לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך
הספרות הרפואית מדווחת על שכיחות נזק עצבי כ- 1.5%- 1 בניתוחים פרימרים,
וכ- 3% בניתוחי רביזיה. מתיחת יתר של העצב היא הסבה השכיחה ביותר לנזק ברך כלל כתוצאה
מהארכת גפה או מתיחה העצב בחשיפת שדה הניתוח. כמעט בכל מקרי הפגיעה בעצב הפמורלי
נותר נזק כרוני. בדרך כלל אקספלורצה כירורגית ונאורוליזיס (שחרור סיבי העצב) בנזק כתוצאה
ממתיחה הם מאכזבים. הפרוגנוזה ככל הנראה נקבעת בעת הנזק. לכן הדגש חייב להיות על
מניעה ונקיטת אמצעי הזהירות בעת תכנון הניתוח ובעת ביצועו. מבחינה מדיקו-לגאלית מודגשת
החשיבות של אבחון מהיר של הנזק לעצב. לשם כך כשגרה חיב להתבצע ניטור של התפקוד
הנוירולוגי ותיעודו כבר במחלקת התעוררות ולאחר מכן במשך תקופת האשפוז.
הערות פרטיננטיות
כתוצאה מהניתוח הראשון בעבר נותרה הגפה המנותחת קצרה מהשניה בס"מ אחד. בניתוח
החוזר (רביזיה) הוארכה הגפה המנותחת בכשלושה וחצי ס"מ. במשך השבוע של אשפוזה
במחלקה לאחר הניתוח, לא תועד ממצא חריג אבל כשהועברה לשיקום תועד שסבלה מכאבים עזים
(ובלתי רגילים) ברגלה הימנית והומלץ על 'דריכת מגע' על הרגל המנותחת למשך 3 חודשים.
המעקב לאחר הניתוח נעשה על ידי אורתופד מצוות הניתוח במסגרת קופת החולים. למרות
תלונותיה החוזרת וביקוריה החוזרים במרפאה תועדה לראשונה ספציפית הגדרת תלונותיה על
כאבים בברך ימין ובירך ימין רק כששה שבועות לאחר הניתוח, וגם זאת ללא תיעוד על בדיקה
קלינית וללא תיאור של ממצא קליני, רק נשלחה לצילום רנטגן. שלושה חודשים לאחר הניתוח
תועדה לראשונה הארכה ה של הגפה ושוב ללא הערה קלינית. כעבור שנה נחבלה בברך
ובבדיקתה תועד לראשונה חסר נוירולוגי מוטורי וסנסורי של אזור הברך שאומת בבדיקת אמג
ושהבהיר את תלונותיה הקשות מאז הניתוח.
לסכום
הפרש אורך הגפיים כיום בין שמאל לימין הוא כ- 2.5 ס"מ. ימין ארוכה יותר. לפני הרביזיה הייתה
ימין קצרה ב- 1 ס"מ. כלומר הניתוח גרם להארכה של 3.5 ס"מ. להערכתי בסבירות גבוהה ביותר,
ההארכה הבלתי מתוכננת של הירך היא שגרמה למתיחת יתר של העצב הפמורלי ולנזק העצבי
החמור. הנזק המוטורי התבטא בחולשת שרירים והנזק הסנסורי התבטא בכאב נאורופתי
ודיסאסטזיה.
האפשרות שהנזק לעצב הפמורלי אירע בעת הניתוח כמו בגלל לחץ של רטרקטור, קימת גם כן אבל
קטנה יותר בגלל הגישה האחורית שבה נקט הצוות המנתח. גישה זו מרוחקת מהעצב הפמורלי
שמיקומו קדמי למפרק.
למרות ביקורים חוזרים תכופים בגלל החמרה של תלונותיה הספציפיות לא מתועדת בדיקה גופנית
של הגפה המנותחת עד כשלושה חודשים לאחר הניתוח. אז גם תועדה לראשונה הארכה של
הגפה הימנית התחתונה. חשד לחסר נוירולגי הועלה לראשונה כעבור ששה שבועות נוספים בגלל
תלונתה על תרדמת באזור הברך. כשבוצעה בדיקת אמג תועד נזק מוטורי וסנסורי קשה לעצב
הפמורלי. חשד לאפשרות של נזק שורשי בעמוד השדרה הלומבלי נשלל על ידי בדיקת סיטי.
למרות שפור בבדיקת אמג שבוצעה לאחרונה נותר גם כיום כוח השרירים נחות ונותר ליקוי תחושתי
מכאיב (דיסאסתזיה).
להערכתי רשלנותו של הצוות הרפואי התבטא בשני מישורים:
1. בגרימת הנזק לעצב הפמורלי כתוצאה מהניתוח.
2. בהעדר אבחון הנזק לעצב הפמורלי וטפול ייעודי במשך תקופה ממושכת כל כך.
.jpg)
