חסימה של כלי הדם לאחר ניתוח ארתרודזיס של הקרסול

בן 44 בעברו בריא לחלוטין. לפני 20 שנה עבד בקנדה בכריתת עצים. כתוצאה משריפה בבקתה

שגר בה, נכווה כ- 60% משטח גופו בעיקר בחלקו התחתון. ניצל בכוחות עצמו כשהלך באקלים קר

מרחק של כמה ק"מ ברגל. נפגע גם מכוויות קור בשוקיים וברגליים. טופל בקנדה ועבר ניתוחים

מרובים בגפיים התחתונות של כריתת שרירים נמקיים והשתלות עור נרחבות. חזר לארץ כעבור

כשנה והמשך שיקומו היה בבי"ח לבנשטיין. עם נכות בשתי הגפיים התחתונות של 80% חזר לחיי

שגרה, הקים משפחה ועסק בעבודות שונות.

לפני כארבע שנים נותח לשיפור תנוחת צניחה (אקוינוס) של כף רגל שמאל. הניתוח קובע עם

מתכת. תוצאת הניתוח לא שפרה את מצבו והמתכת החלה לבלוט מתחת לעור. כעבור כשנתיים

בייעוץ עם צוות המחלקה לכירורגיה אורתופדית הותחל לטפל בצניחת כף הרגל השמאלית ובליטת

המתכת והוצע לחתוך את גיד אכילס, לקצר את עצם השוקה כ- 2.5 ס"מ ולבצע ארתרודזיס של

הקרסול.

נכנס למחלקה כשהוא הולך על שתי רגליו. בשמאל הלך על הקצה הקדמי של הרגל והאצבעות.

הניתוח ברגל שמאל בוצע בהרדמה מלאה על פי התכנון שלעיל וקובע גרמית עם ברגים שעברו דרך

העקב אל עצם השוקה. הרגל הושמה בסד גבס. למחרת הניתוח נמצאו אצבעות הרגל קרות וללא

תחושה.

בוצעה אנגיוגרפיה דחופה שהראתה שאין זרימה דיסטאלית לאיזור הניתוח. הובא בדחיפות לניתוח

חוזר עם מנתח כלי דם שחשף את שדה הניתוח הקודם ומצא שכלי הדם נפגעו. אחד מכלי הדם

שנמצא מעוות נכרת חלקית וחובר קצה לקצה.

כשבוע לאחר הניתוח מכיוון שלא היה שפור במצבה הואסקולרי של הרגל נבדק על ידי מומחה כלי

דם שהמליץ לקטוע את הגפה השמאלית מתחת לברך. למרות זאת החליט הצוות המנתח לנסות

להציל את הרגל.

החלה מסכת של סבל וניתוחים חוזרים שבהם בוצעו כריתות חלקיות של הרגל באזורים נמקיים,

טופל עם VAC בלחץ שלילי, תרופות נוגדות כאב, ועבר קטיעה חלקית של כף הרגל. הברגים

בניתוח זה שעברו דרך העקב גרמו לכיב שלא נרפא. טופל בתא לחץ חמצן ללא שיפור.

כעבור כחצי שנה בוצעה כריתה של הגפה השמאלית מתחת לברך. הועבר לבי"ח לבנשטיין שם

טופל פצע הגדם שלא הבריא כהלכה. הותקנה לו פרוטזה מתחת לברך ושוחרר לביתו כשהוא נושא

משקל גופו על רגל ימין, דורך בשמאל עם גפה מלאכותית ונעזר בקב ביד ימין.

דיון ומסקנות

לגבי שאלת קיומה של רשלנות בטפול שקבל:

כף רגלו עברה ניתוחים רבים מאז התאונה בקנדה, גם של רקמות רכות- הטריה של כוויות שתלי

עור, הארכה בלתי מוצלחת של גיד אכילס, וגם של רקמות גרמיות- ארתרודזיס של עצמות אמצע

הרגל, שהסתבכה עם פצע לחץ באזור הניתוח. כל אלו הותירו קרסול ורגל מעוותים - 'רגל סוסנית',

ומצולקים גם בסטרוקטורות הפנימיות וגם בחיצוניות.

אספקת הדם לכף הרגל מגיעה משלושה כלי דם מהם שניים עיקריים: דורזליס פדיס באספקט

הקדמי ופוסטריור טיביאליס באספקט האחורי. בנתוח הארתרודזיס של הקרסול השמאלי ניזוקו

שניהם ונחסמה אספקת הדם משניהם.

להערכתי התיעוד ה'שגרתי' שלפני הניתוח "דפקים היקפיים תקינים בכל התחנות" איננו אמין לגבי

רגל שמאל בהתחשב:

בתיעוד בעברו של "זרימה מינימאלית" בכף הרגל. ובנזק הקשה של נמק ואזורים של ליקוי

באספקת הדם במקומות בהם נימושים הדפקים.

רשלנותו של הצוות המנתח התבטאה בשניים משלבי הטפול:

1. העדר תכנון קדם ניתוחי ללא אנגיוגרפיה וללא דופלר, למרות שהצוות היה מודע לפגם בזרימה

בכלי הדם.

2. ביצוע בלתי זהיר של הניתוח עצמו.

העוותים הקשים הפנימיים והחיצוניים של אזור הרגל והנסיון הכירורגי הבלתי מוצלח בעבר של

אותו צוות מנתח היו אמורים לגרום להם לשקול שוב ושוב החלטה לגבי בצוע כל ניתוח נוסף.

הצוות היה אמור להפנים את הצורך במשנה זהירות בביצוע הארתרודיס של הקרסול ברגל

המעוותת, שהצריכה כריתה נכרת של עצמות הקרסול ויצירת עודף באורכן של הרקמות הרכות

כולל כלי הדם וסכנה להתעקלותם כפי שאכן קרה. ייעוץ של כירורג כלי דם להדגמה של טיבה

ואיכותה של אספקת הדם על ידי אנגיוגרפיה היו אמורים להיות חלק קרדינלי של התכנון הקדם

ניתוחי, ושל התחשבות בשינויים הפתולוגים הואסקולרים בכלי הדם.

לו נעשה התכנון כמתואר לעיל ולו בוצע הניתוח בתשומת לב מירבית סביר שהיו נמנעים שני

הסבוכים הואסקולרים:

- כתוצאה מחסימת העורק דורזליס פדיס שתפקודו היה קודם לכן ככל הנראה פגום.

- החדרה שגויה ובלתי זהירה של אחד הברגים שפגע בעורק פוסטריור טיביאליס וגרם למתיחתו

וחסימתו.

סביר שייעוץ ושיתוף של מנתח כלי דם בניתוח הקרסול בגלל הבעייה הידועה של זרימה בכלי

הדם, היה מונע את הסבוכים הללו ואת הצורך בניתוח חוזר שבוצע על ידו. תוצאת הניתוח החוזר

כבר לא שפרה את זרימת הדם שניזוקה ולא שינתה את הפרוגנוזה הקשה.