אבחון וטפול שגויים בשבר של מרפק בגיל הגדילה
סיפור המעשה על ידי הנער ואביו:
בילדותו נפל בגן ילדים ונפגע במרפק שמאל.
נלקח לקופת חולים שם הושם מתלה והמרפק נעטף בקרח. הובא לביה"ח לחדר מיון. שם צולם
ונאמר שיש סדק. הושם סד גבס אחורי ומתלה ונשלח לביתו.
מכיוון שהמשיך להתלונן על כאבים והמרפק היה נפוח מאד נלקח לצילום בקופ"ח והופנה שוב
בדחיפות לבית החולים. שם הוחלט לבצע ניתוח, אבל נדחה בגלל נפיחות המרפק. בוצעה
מניפולציה כדי לכופף את המרפק עד 90 מעלות ושוב קובע בגבס. נעקב במסגרת מרפאת בי"ח.
כעבור 3 חודשים נותח ובוצע שחזור פתוח של השבר ואוסטיוטומיה של עצם הזרוע פרוקסימאלית
למרפק וזו קובעה עם שני מסמרי קירשנר. אחרי הוצאת המסמרים נאסרה פיזיותרפיה ונעקב עם
צילומי רנטגן. בייעוץ חיצוני שניתן נאמר שאסור לנתח יותר מהיותו ילד צעיר.
מסקנות
על מנת לחוות דעתי על מצבו הנוכחי של הנער (כיום בן 8 שנים) ונכותו קראתי את כל תיקו הרפואי,
את שלושת חוות הדעת האורתופדיות שניתנו לו ובדקתי את כל צילומי הרנטגן למעט של יום
האירוע שלא הומצא לי.
אינני יכול שלא להביע את פליאתי על האבחנה המוטעית והטיפול הבלתי נאות שקיבל הנער ואת
ביקורתי על שלושת חוות הדעת שלעיל. אלו מבוססות רובן ככולן על העתקה של החומר הכתוב
שמתעד את האירוע ומהלך המחלה ואין בהן בקרה או הבעת דעה עצמית על מה שלמדו מהחומר
המתועד ומההדמיה של צילומי הרנטגן וה- MRI ולכן כשלו שלושתם באבחנה.
הנער היה בן שש שנים כאשר נפגע במרפקו. בגיל זה מרבית עצמות מפרק המרפק עדיין סחוסיות
למעט הקפיטלום ואינן נצפות בצילומי הרנטגן. כשהגיע לחדר מיון אחרי טיפול ראשוני בקופת
החולים, אובחן בטעות שבר של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע ולא של הקונדיל הלטראלי כפי
שכל כותבי חוות הדעת הנ"ל העתיקו זה מזה. זו פליאתי הראשונה. מכיוון שהקונדיל המדיאלי בגיל
זה כולל סחוס, לא ניתן לאבחן שבר של הקונדיל המדיאלי מצילומי הרנטגן ועל כך פליאתי השנייה
היא כיצד לא הפנים הצוות הבכיר של המחלקה, שאמור לבדוק למחרת את כל צילומי חדר המיון,
שהאבחנה שגויה.
התבוננות בצילומי הרנטגן כעבור 10 ימים מאז האירוע מראה בבירור שסוג השבר הוא
סופראקונדילארי (ולא כפי שנכתב במיון) שעובר בצד הלטראלי באזור גרמי ובצד המדיאלי באזור
סחוסי עם תזוזה משמעותית לאחור של שתי עצמות האמה הרדיוס והאולנה. תזוזה לאחור של
שתי עצמות באמה איננה אפשרית ללא שבר סופראקונדילארי (אלא אם נוספת גם נקיעה של עצמות
אלו, וזה איננו המקרה).
בצילום זה ניתן לראות שבנוסף לאבחנה השגויה גם הטיפול עם סד הגבס האחורי נעשה שלא
כהלכה. הושם סד קצר מדי שהותיר את המרפק בזווית פתוחה של 45 0 , זווית שאיננה מסוגלת
למנוע תזוזה נוספת של השבר.
ביצוע CT באשפוז כנראה שלא עזר לקביעת אבחנה נכונה והאבחנה נותרה שגויה.
בצילום הרנטגן כעבור כארבעה חודשים מיום האירוע ניתן לראות שהשבר התאחה בעמדה גרועה
עם תזוזה לאחור ובסיבוב .
בשלב זה, 4 חודשים לאחר האירוע, כאשר נותח לכאורה במטרה לשפר את עמדת המרפק, עדיין
הייתה הגבלה משמעותית בתנועת המרפק בגלל 'כויצה כיפופית משמעותית של המרפק כלומר
העדר יישור מלא'. במצב זה לא ניתן היה רנטגנית (וגם לא קלינית) למדוד את "זווית הנשיאה"
שלמטרת שפורה בוצע הניתוח.
להערכתי היה הצוות אמור להמתין מכיוון שכפי שניתן היה לשפוט לדעתי, הייתה אז עמדה סבירה
של השבר. בנוסף לכך גרימה של טראומה ניתוחית נוספת בתקופה זו עלולה לגרום לנזק נוסף
לרקמות הרכות .
המרפק נותח בגישה אחורית עם חשיפה ניכרת של האזור ואוסטיוטומיה (חיתוך העצם) בשני
מישורים לתיקון בכיוון אקסטנסיה וואלגוס. האוסטיוטומיה קובעה עם שמונה מסמרי קירשנר
שחלקם עברו דרך לוחיות הגדילה של הקפיטלום והטרוכלאה, ולהערכתי גרמו לנזק פיזי-טראומתי
(מכיוון שלא תועד נזק ספטי).
הרישומים שמתועדים כשנה לאחר מכן במרפאה האורתופדית, כאילו יש חוסר איחוי באזור
הסופראקונדילארי מעידים על פענוח לקוי. הבעיה היא של נמק ונזק סטרוקטורלי ללוחיות הגדילה
של הטרוכלאה והקפיטלום שנפגעו כפי שנצפה גם בצילומים כעבור שנה נוספת .
הנזק למרפק של הנער הוא נזק חמור ביותר של טראומה חוזרת ונשנית – מהאבחון השגוי של
השבר, הטיפול הראשוני עם סד גבס קצר שהיה לקוי, ניתוח של ארתרוטומיה ואוסטיוטומיה
בתקופה שהרקמות טרם החלימו היו עדיין רגישות מהטראומה הקודמת ומסמרי הקיבוע שעברו
דרך לוחיות הגדילה.
להערכתי נכותו 30% בגלל ההגבלה החמורה בתנועות כיפוף ויישור, ולזאת יש להוסיף תקנה 15
במלואה בגלל גילו הצעיר.
.jpg)
