רבים מבין החולים ובני משפחתם שמבקרים במרפאתי באים עם מטען מרשים של ידע בנושא

מחלתם ובשיטות טפול רלבנטיות. האינטרנט משמש להם מקור מידע עשיר ויכולת לבטא את

הידע ולשאול שאלות נכונות. לכן לאחר הבדיקה הקלינית וצילומי ההדמיה המגוונים אני נוהג

לשוחח ולדון באבחנה, במחלה ובאמצעי הטפול.

לפני כ-40 שנה נעשתה פריצת דרך מרשימה בכירורגיה אורתופדית על ידי מדענים, חוקרים

ומנתחים אורתופדים, שהיו בין ראשוני הרופאים שתכננו והמציאו תחליפים מלאכותיים לחלקי השלד

והמפרקים. עשרות שנים עוד קודם לכן כבר נעשו ניסיונות של שימוש בתחליפים לשלד מרקמות

של בעלי חיים. פריצת הדרך קרתה כשהאורתופדיה והמדעים הבסיסיים הקשורים אליה כמו

הנדסה ביו-רפואית, השתמשה בחומרים שפותחו עבור התעופה ותעשיית הטילים והתאימה אותם

לשימוש רפואי. חומרים אלו כללו פולימרים (חומרים פלסטים) קשיחים, סגסוגות (תרכובות)

מתוחכמות של מתכות כמו פלדת אל-חלד, קובלט-כרום וטיטניום ולאחרונה קרמיקה בלתי שבירה

(אלומינה). כל אלו משמשים ליצירה של חלקי חילוף לשלד ולמפרקים בהצלחה קלינית מרשימה.

בשונה מתגובת הדחייה של הגוף לרקמות ביולוגיות זרות, לא מגיבה המערכת החיסונית של הגוף

לחומרים המלאכותיים הללו כל זמן שהם נשמרים בשלמותם ואינם יוצרים חלקיקים זעירים כתוצאה

משחיקה.

הניסיון לימד אותנו שככל שחלקי החילוף דומים בצורתם לחלקי השלד שאת מקומם הם מחליפים

תפקודם מוצלח יותר.

מה היו השלבים בפיתוח של מישתל מפרק הירך ?

כבר בשנות החמישים של המאה הקודמת, כלומר לפני חמישים שנה, הוכנסו לשימוש בארה"ב

ובצרפת מישתלים, שהחליפו את ראש הירך כטיפול בשבר של צוואר הירך.   זו הייתה החלפה

חלקית של המפרק ובוצעה עם מישתלים שיוצרו משני סוגים שונים של חומרים ממתכת או

מפולימר (פלסטי) . המישתלים   המתכתיים (אוסטין מור, תומפסון) היו מוצלחים ועד היום הם

משמשים לטפול בשברים. המישתל הפלסטי (ז'ודה) נכשל תוך תקופה קצרה.

אבל, גם המוצלחים שבין המישתלים האלו לא התאימו לטפול בארתריטיס של מפרק הירך מכיוון

שבארתריטיס וראומטיזם הסחוס נשחק בכל חלקי המפרק. גם גג המפרק שנקרא מרחשת (תמונה

1) פגוע ולכן החלפה של ראש הירך בלבד איננה מספקת וצריך להחליף את כל המפרק, כלומר

החלפה שלמה. באמצע שנות הששים פיתחו בנפרד שני אורתופדים אנגלים מק-קי וצ'רנלי

מישתלים להחלפה שלמה של מפרק הירך הארתריטי. פתרונותיהם היו דומים מבחינת המבנה

אבל שונים לגמרי בחומרים. המישתל של מק-קי היה עשוי משני חלקים מתכתיים. המישתל של

צ'רנלי היה עשוי מחלק מתכתי (גזע וראש) וחלק פלסטי (כפה). הכפה הוכנה תחילה מטפלון ואחר

כך מפוליאתילן קשיח. על מנת לקבע את כפת המישתל בתוך עצם האגן (מרחשת) ואת הגזע בתוך

חלל עצם הירך (תמונה 2), השתמש צ'רנלי ואחריו גם מק-קי בצמנט אקרילי (ששימש עד אז

לסתימות ברפואת שיניים).

ההצלחה הקלינית של המישתלים הללו ובעיקר זו של צ'רנלי גרמה

לפריצת דרך מדהימה בכירורגיה אורתופדית.   ניתוחים אלו של החלפה

שלמה של מפרק הירך כטפול במחלה כה שכיחה כמו ראומטיזם שיקמו

חולים נכים שסבלו מכאבים בלתי נסבלים ואפשרו להם תפקוד נורמאלי

לגמרי תוך זמן קצר. הניתוחים הללו קידמו את האורתופדיה כ"רפואה

ביונית" ראשונה לפני כל המקצועות הרפואיים האחרים כולל הקרדיולוגיה

(רפואת הלב), גניקולוגיה, רפואת עיניים ואף אוזן גרון, שהתפתחו לאחר

מכן גם הם בצעדי ענק.תמונה 1מאז נמשכת ההצלחה. שילוב של תכנון

על ידי מהנדסים וכירורגים אורתופדים יצר מישתלים עבור מרבית המפרקים   תמונה 1

האחרים בגוף האדם, אם כי הצלחה דומה לשל מפרק הירך הושגה רק לגבי הברכיים והכתפיים.

תכנון נוסף של מישתלי מפרק הירך הגיע להישגים טובים עוד יותר כאשר החלק המתכתי של

המישתל מפלדת אל- חלד הוחלף בסגסוגת (תרכובת) של קובלט-כרום, ולאחר מכן בסגסוגת של

טיטניום.   חסרונות יחסיים של מישתלים אלו היו השחיקה של הכפה הפלאסטית במשך שנים של

שימוש במפרק המלאכותי, וההתרופפות של הצמנט האקרילי הפלאסטי שקיבע את חלקי המישתל

לעצמות האגן והירך.

אלו גרמו להגבלה בתוחלת חיי המפרק.לכן, בשנים האחרונות חזרו חלק

מהמנתחים באנגליה להשתמש (כמו לפני שלושים שנה) בחלקים

מתכתיים בלבד, שמיוצרים בטכנולוגיה מתוחכמת יותר, שעמידים יותר

בפני שחיקה וניתן לקבע אותם היטב ללא שימוש בצמנט. אבל, הפיתוח

המתוחכם ביותר של מישתל הירך נעשה על ידי ייצור החלקים המפרקיים

מקרמיקה בלתי שבירה ועמידה היטב בפני שחיקה שפותחה בגרמניה.

מישתלים קרמים אלו הכנסתי לשימוש לראשונה בארץ בשנת 1997

ב'מרכז לשתילת מפרקים' בבית חולים בני-ציון (רוטשילד) בחיפה ובמרכז

הרפואי 'חורב' בחיפה ושם הם משמשים כיום כמשתל המועדף עלי. תמונה 2

בזמן הניתוח החלקים הקרמים מורכבים בהתאמה אל תוך חלקים

שעשויים מסגסוגת טיטניום ואלו משמשים לקבוע עצמוני של המשתל בתוך העצם. החלקים

מטיטניום, כלומר הכפה והגזע שמקובעים בעצם, מותאמים בצורתם למבנה העצם ומוכנסים

בחוזקה למקומם. הודות לצמיחת העצם אל תוך שטח פני הטיטניום אין צורך להשתמש בצמנט

האקרילי (תמונה 2).מה תהיה פריצת הדרך הבאה בניתוחי מישתלים?

מאז פריצת הדרך בשנות הששים והפיתוחים שבאו אחריה ותוארו לעיל, טרם נעשתה באורתופדיה

פריצת דרך נוספת בתחום המישתלים. אבל, המחקר האורתופדי מתקדם בצורה מרשימה וישנן

כיום בארץ שתי חברות סטארט-אפ שעוסקות בפתוח של "מישתל חכם" ועשויות להגיע לפריצת

דרך חדשה על ידי הקניית יכולת אינטליגנטית למישתלים. תחכום זה יקדם את המישתלים

הפסיביים למישתלים אקטיבים, שיהיו מסוגלים לדווח אלקטרונית על תפקודם בגוף ולהתריע

במידה ומתעוררת בעיה.

הניתוח והשיקום

ניתוח השתלת מפרק ירך נעשה בהרדמה אפידורלית (חלקית) או בהרדמה כללית על פי בחירתם

של המרדים והמנותח. הניתוח נמשך כשעתיים ומבוצע תחת כסוי אנטיביוטי למניעת אפשרות

(נדירה) של זיהום ומתן מונע של תרופה מדללת דם על מנת למנוע אפשרות (נדירה) של קרישי דם.

כבר למחרת הניתוח מופעל המנותח באופן אקטיבי ולומד ללכת עם המפרק החדש בדריכה חלקית

או מלאה בעזרת הליכון או קביים. מתוך מספר סייגים במשך התקופה שלאחר הניתוח, שלגביהם

מודרך המנותח, שניים עיקרים הם: שמירה של פשוק הגפה המנותחת בזמן השכיבה, וישיבה על

כסא עם מושב גבוה.

בתום כששה ימים משוחרר המנותח לביתו או למוסד שקומי ושם לומד לתרגל "תרגילי תפילה"

לשיפור תנועת המפרק החדש. תוך תקופה של עד שלושה חודשים מסוגלת הגפה המנותחת

לתפקד תפקוד מלא ללא הגבלה.

שלוש הוראות לחיי יום -יום תלווינה את המנותח על מנת לשמור לאורך זמן על תפקוד המישתל:

בקימה מישיבה להיעזר בידיות הכסא, במדרגות להשתמש במעקה, להימנע מלשבת בכורסא

נמוכה.

מטרת הניתוח היא להחזיר את המנותח לתפקוד מלא ללא סייג. כלומר לחיי יום- יום מלאים,

להליכה, לשחייה, לרכיבה על אופנים, ולתרבות של פנאי וענפי ספורט בלתי תחרותיים.

מה הצפי של תפקוד משתל הירך ?

מידי שנה מושתלים בעולם המערבי למעלה מחצי מיליון מישתלי ירך קונבנציונאלים שחלקיהם

עשויים מתכת ופוליאתילן. כלומר הצטבר ניסיון אדיר בשימוש במישתלים בניתוחים אלו במשך 30

השנים האחרונות.

הנתונים הסטטיסטים לגבי תקופה זו מעידים על הצלחה של הניתוחים בלמעלה מ- 90% של

המנותחים.   ההצלחה נמשכת למשך 12-15 שנה ב- 80% - 70% מהמנותחים (במקצתם

ההצלחה נמשכת גם למעלה מעשרים שנה) ואז חוזרים הכאבים בגלל שחיקת המפרק והתרופפות

הקבוע לעצם. בשלב זה הם זקוקים לניתוח חוזר שנקרא רביזיה. הצלחת הרביזיה תלויה באיזו

מידה נשמרה הכמות והאיכות של העצם שבתוכה מקובע המישתל. זו הסבה למעקב השנתי

שמומלץ ורצוי לכל מנותח, על מנת לוודא שהעצם של מיטת המישתל איננה מדלדלת במשך

השנים וכשיש צורך ברביזיה תבוצע זו במסגרת של מיטת עצם טובה.

השיפור בחומרים ובטכנולוגיה מודרניים האריך את תוחלת חיי המישתלים.   השמוש במישתלים

עם קבוע עצמוני מאפשר למנתח להימנע משמוש בצמנט אקרילי במידה והתאמת המישתל לעצם

בזמן הניתוח היא אופטימלית.   מידת השחיקה של החלקים המפרקיים שנעים זה בתוך זה היא

מזערית. לכן הצפי לגבי המישתלים המודרניים שבנויים מקרמיקה וסגסוגות של מתכות-על הוא

טוב יותר מאשר תוחלת של 20 עד 30 שנה.