גבר בשנות הארבעים המוקדמות, נהג במקצועו ועסק גם בעבודות מזדמנות, נותח ועבר החלפה שלמה של מפרק ירך ימין במשתל מלאכותי באבחנה של מחלה ניוונית ראשונית, אוסטיוארתריטיס. בעת הניתוח נפגע העצב הפרונאלי, סעיף של העצב הסיאטי, שנמצא בקרבת השפה האחורית של המרחשת, האצטבולום.

בדיון המשפטי הועלו שתי שאלות שנועדו להבהיר:

- האם הייתה הפגיעה בעצב עדות לרשלנות של הצוות המנתח או הייתה זו יד הגורל והפגיעה העצבית הייתה חלק אינהרנטי של הניתוח.

- האם ננקטו כל אמצעי הזהירות הנדרשים למניעה של פגיעה עצבית.

בהערותי ובדיון שבעקבותיהן התייחסתי לארבעה נושאים:

הקושי הטכני בבצוע הניתוח שהצריך קפדנות וזהירות מצוות המנתחים.

האבחנה השגויה של מחלת המנותח והשלכתה על הקושי הטכני.

בדיקות ההדמיה- צילומי רנטגן ומיפוי עצם והשלכתן לאבחנת המנותח.

הזיקה שבין פגיעה בעצב הפרונאלי ורשלנות הצוות המנתח.

הקושי הטכני ומשמעותו

קישיון מפרק הירך עם טווח תנועה של 30 מעלות במקום 300 מעלות היווה קושי טכני. משמעות קושי טכני היא ביצירת שדה ניתוח נרחב כפי שנדרש לביצוע הניתוח, מה שמגדיל את הסכון של פגיעה ברקמות חיוניות, בעיקר בגלל השימוש ברטרקטורים. בגישה הצדדית שנבחרה באותו ניתוח, מוחדרים הרטרקטורים קדמית לאצטבולום שם נמצא העצב הפמורלי, ואחורית לאצטבולום שם נמצא העצב הפרונאלי כחלק מהסיאטי. חובת המנתח הייתה להזהיר ולהזכיר לעוזריו מחזיקי הרטורקטורים שוב ושוב במשך הניתוח, להרפות מהמשיכה והמתיחה של הרטקרקטורים על מנת שלא לגרום למעיכה של העצבים הללו.

בהקשר להערכה קדם ניתוחית של קישיון המפרק וחומרת המחלה הניוונית המשנית, חיונית הייתה ההתיחסות לאבחנה. הגדרת האבחנה כמחלה ניוונית ראשונית הייתה שגויה. מחלה ניוונית של מפרקי הירכיים בשלב כה מתקדם שמצריך ניתוח רדיקלי איננה מוכרת בתחילת שנות הארבעים, אלא אם היא משנית. הייתה זו אם כן מחלה ניוונית משנית. מהות המחלה הראשונית הסבירה ביותר הייתה של ספונדילו-ארתרופתיה שכוללת מגוון של מחלות דלקתיות, עם פגיעה שכוללת את עמוד השדרה. חשיבותה של האבחנה הייתה בהערכה של חומרת נוקשות הרקמות שהתלוותה למחלתו. מבנה המפרק היה הרוס ודמה יותר למפרק דיספלסטי שאחרי תת-פריקה מלידה, שבו מוכרת פגיעות העצב הפרונאלי בשכיחות רבה יותר. ולזאת נוספה נוקשות הרקמות הרכות שסביב המפרק שגרמו להגבלה כמעט אנקילוטית של טווח תנועת המפרק.

מהלך הניתוח

העובדה הייתה ברורה ולא היו עליה עוררין- הפציינט נכנס לניתוח של החלפת מפרק הירך ללא חסרנוירולוגי והוצא מחדר הניתוח עם שיתוק של שמיטת כף הרגל המנותחת. האם העיד דוח הניתוח הקצרצר על נקיטת כל האמצעים הנדרשים? - אין אזכור של משך הניתוח. - אין אזכור של אבוד דם. - אין איזכור לקשיים טכנים שאירעו בניתוח. - אין איזכור של הוראות לנקיטת זהירות מירבית. - אין איזכור של אמצעי הגנה על העצבים.

שכיחות נזק בעצב הפרונאלי

בא כוח הנתבע העלה ספק לגבי אחריות המנתח לנזק הפרונאלי. לטענתו שכיחה פגיעה בעצב במהלך הניתוח וקורית ב-1% מהניתוחים ולכן נפגעים מנותחים רבים באלפי ניתוחים מסוג זה שמבוצעים בקנה מידה עולמי. ברור שחישוביו חסרי הגיון סטטיסטי כי שכיחות של 1%, לכל הדעות היא נדירה. מכיוון שבא כוח הנתבע ביסס את טיעוניו על מאמרו של UNWINN & SCOTT סביר היה לו ציטט מאותו מאמר את נסיונם של האמריקאים 'אפתקאר וסטינצ'פילד' מניו יורק, שמוכרים לי אישית כמנתחים ברמה ראשונה, ואשר מצוטטים בדיווחם על 700 ניתוחים עוקבים שבהם לא נפגע אף עצב פרונאלי אחד. צא ולמד שאיכות וקפדנות וזהירות המנתח היא שקובעת לגבי סבוך זה. לכן תהיה זו טעות לומר על פגיעה בעצב הפרונאלי כאילו הוא אירוע אינהרנטי ובלתי נפרד מעצם ביצוע הניתוח.

יתרה מזאת ניתן לומר ללא ספק, שבאותם ניתוחים שדווחו במספרים גדולים ואשר בוצעו על ידי מנתחים שונים באותה קבוצת מנתחים, הפגיעה בעצב הפרונאלי קרתה אצל מנתחים פחות מנוסים והם שהיוו תוצאה רשלנית באותה קבוצה.

מיפוי עצם

באשר לספקות ביחס לפענוח בדיקות מיפוי העצם שהעלה בא כוח הנתבעים.

יש להבין את מהות התמונה שנצפית בבדיקת מיפוי העצם. זו תמונה בשחור- לבן ולכן יש בה גם אפור. הבדיקה מדגימה את מידת הקליטה של החומר הרדיו-אקטיבי שמוזרק לוריד הנבדק. מקום שיש בו בניית עצם (כמו בתהליך דלקתי) קולט שחור יותר. מאידך ישנם כל הגוונים האפורים שבין קליטה חזקה להעדר קליטה ולכן גם חילוקי דעות באשר לפענוח.
שאלה ספציפית עולה באזורים שבהם נסקרת עצם עבה יותר כמו בשולי המפרקים הסקרו-איליאקים, שבהם ישנה תמיד קליטה רבה יותר מאשר בעצם הסמוכה לה. אי לכך ההחלטה לגבי מידת הקליטה- האם העידה על תהליך בניית עצם כפי שטענתי או שמבטאת רק את צפיפות ועובי העצם, עשויה להיות קונטראברסיאלית כמו במקרה שבפנינו. היתרון של הקלינאי הוא שמכיר את התמונה הקלינית ויכול לישם ממצא רדיולוגי לממצא קליני. החיסרון של הרדיולוג- שאיננו מכיר את התמונה הקלינית.