החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי בגישה קדמית שהסתבכה

החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי בגישה קידמית שהסתבכה

 

אשה בשנות השבעים לחייה מוכרת לרופאיה בגלל מחלות מרובות של לב, ריאות, כלי דם ודרכי השתן התקבלה אלקטיבית לניתוח מפרק הירך. כשנתיים סבלה מכאבים סביב מפרק ירך ימין שהחמירו בהליכה והשתפרו במנוחה. טווח הליכתה היה מוגבל ונעזרה במקל. בבדיקתה טרום ניתוח נצפתה תבנית הליכה ללא צליעה, דפקים פריפרים נמושו. טווח תנועת מפרקי הירכיים היה שמור למעט סבוב פנימי מוגבל. מבחן תומאס היה שלילי ללא כויצה כפופית, ללא כאב בגלילה פסיבית של הגפה. בצילום רנטגן נצפו שינויים ניווניים קשים במפרק ירך ימין. בדיון מחלקתי הועלה ספק לגבי מקור הכאבים, לכן בוצעה הזרקת לידוקאין תחת שיקוף אל תוך מפרק הירך כדי לאשש האם שם מקור הכאב. לאחר ההזרקה דווח על שיפור משמעותי בכאבים אבל המשיכה לכאוב בהליכה ומסקנת הצוות לא היהתה חד משמעית. נותר חשד שמקור הכאב בעמוד שדרה.

נשלחה לייעוץ נוסף ושם הומלץ לה לעבור  ניתוח של החלפת מפרק ירך ימין.

נותחה ועברה החלפת מפרק ירך ימין בגישה קדמית. ביצוע הניתוח והסבוכים בעקבותיו הותירו אותה סיעודית, מתניידת בכסא גלגלים, ונאלצה לעזוב את דירתה הפרטית כדי לגור בדיור מוגן צבורי.

תכנון הניתוח 

הדרישות הבסיסיות בתכנון ניתוח של החלפת מפרק ירך הן:

  1.  הכרה על בוריה של האנטומיה של המפרק על מרכיביו הגרמיים ועל מגוון האלמנטים הרקמתיים – השרירים, העצבים, וכלי הדם.
  2. הכרת המשתל ווחומרי הגלם של ארבעת מרכיביו.
  3. היחסים המרחביים בין הכפה ובין ראש וגזע המשתל.
  4. הפתיחה הכירורגית שמתאימה לביצוע הניתוח.

בניתוח הנדון נכשלו המנתחים במרבית הדרישות הללו מהעדר ידע ונסיון.

האינדיקציה לניתוח

ההחלטה על ביצוע ניתוח החלפת מפרק הירך מעוררת שאלות.

  1. מחלותיה המרובות ומגוון התרופות הקבועות שנטלה היו סימן אזהרה עבור מנתחיה. עליהם היה להזהירה מראש ולהחתימה על  הסכמה מודעת שספק אם תוכל להתגבר על אירוע של סבוך משמעותי אבל הסתפקו בדברים שנאמרו לה כשגרה. היה עליהם להבהיר לה כגילוי נאות, ששיטת הניתוח הקדמי תיעשה על ידם לראשונה ללא נסיון קודם בגישה זו, וללא השולחן והמכשור הספציפי הנדרשים.
  2. עיקר האינדיקציה לביצוע הניתוח במצבה היה כאב בהליכה בלבד. במנוחה לא היה כאב. מקור הכאב לא היה ברור וצוות מנתחיה היה בספק אם מפרק הירך הוא מקור הכאב ואם נתוח המפרק יפתור את בעיית הכאב.    
  3. הבחירה של 'גישה קדמית ישירה' לניתוח הצריכה הדרכה בפרטים אנטומים של הצוות שלא היה רגיל לגישה זו, והדרכה בשימוש בשולחן ניתוח ומכשור ספציפים.

ביצוע הניתוח

  • כבר בפתיחה שגה הצוות בהסטה של השרירים שמיקומם קדמית לקופסית המפרק. כתוצאה נפגע העצב הפמורלי שבסמוך להם מלחץ של מיכשור הרטרקציה.
  • בהכנת תעלת העצם הירך להכנסת הגזע נגרם סדק,
  • קיבוע הכפה באגן, בהתאמה הדוקה ובעזרת ברגים, נעשה בזווית שגויה שגרמה לפריקה אחורית של ראש המשתל בעת הניתוח.
  • הכפה הוצאה וקובעה מחדש בזוית יותר קדמית.

    סבוכים לאחר הניתוח

  • מהלך ההחלמה שמונה ימים לאחר הניתוח קרתה שוב פריקה של המשתל. פריקה קדמית כתוצאה מזווית הכפה שתוקנה לאחר הפריקה האחורית. בהרדמה כללית בוצע שיחזור סגור של הפריקה.      
  • שבועיים לאחר הניתוח הסתמן הניתוח הגרוע מכל- זיהום והצטברות מוגלתית במפרק ירך ימין. תרבית מפצע הניתוח גידלה מגוון של 'חיידקי בית החולים'. היה זה זיהום נרכש בעליל, נוזוקומיאלי, של חיידקים אלימים ועמידים. 

    הגורמים לזיהום היו הביצוע המוארך של הניתוח, הוצאת הכפה שכבר קובעה בעצם והקידוד החוזר של מיטת המשתל, שגרמו להצטברות של רקמה נמקית שהיא מצע אידיאלי לצמיחת חידקים. אלו מגיעים אל שדה הניתוח מאויר החדר הדחוס ומכפפות המנתחים, שמאבדות את הסטריליות בעיסוק ממושך במכשור מתכתי קהה וחד.

  • למחרת נותחה בהרדמה כללית בדחיפות במטרה לנקות את הזיהום. בנוסף הוחלפה כפת הפוליאתילן הפנימית (ליינר) שמצפה את תוך הכפה המתכתית, בכפה דומה עם הארכה קדמית וצדדית למניעת פריקה קדמית.
  • כעבור ארבעה ימים עברה ניתוח נוסף בהרדמה כללית לניקוז הזיהום והפצע הושאר פתוח כדי לאפשר טפול מקומי.
  • חודשיים לאחר מכן, לאחר שהצוות נואש מלהתגבר על הזיהום עברה ניתוח אחרון של הוצאת כל המשתל המזוהם.

סכום

ההתיחסות לזיהום בניתוח זה חייבת להיות שונה מהגישה המשפטית המקובלת כאל אירוע סטטיסטי של זיהום בניתוח, שאיננו מוגדר כרשלנות.  לא ניתן להתייחס למהלכים שבוצעו בניתוח כאל אוסף של טעויות סבירות. אלו היו להערכתי מהלכים של יהירות ושל חוסר אחריות של מנתחים, שלקחו על עצמם לבצע ניתוח שלא הכירו את פרטיו וביצעו אותו בצורה רשלנית. הם לא הכירו את מגבלותיהם בניתוח זה מהעדר לימוד והדרכה כפי שמקובל בביצוע פרוצדורה כירורגית שהייתה חדשה להם.

הנזק שגרם הצוות המנתח לעצב הפמורלי הוא תוצאה של גישה קדמית שבוצעה בצורה שגויה כפי שתיעד הצוות עצמו בדוח הניתוח. המעקב השגרתי לאחר הניתוח של בדיקת תנועה ותחושה של בהונות הרגל המנותחת שנהוג לאחר ניתוח בגישה אחורית או צדדית, העיד גם כן על תובנה שגויה שלהם כאילו העצב שבסכון בגישה קדמית הוא הסיאטי ולא הפמורלי. 

ניתוחי הרביזיה וה'הצלה' שביצעו שוב ושוב לאחר כשלונם בניתוח הראשון סכנו את חייה של המנוחתח והותירו אותה "שבר כלי". היה עליהם להוציא את המשתל המזוהם מיד לאחר שזיהו את מכלול החידקים שלא היה סיכוי סביר להתגבר עליהם באשה עם בריאות רופפת מלכתחילה.

 

 


 
 
בניית אתריםבניית אתרים

נייד 0529321874 / טל 063295148