טפול בזיהום של משתל מפרק מלאכותי עם חידק פסאודומונס אאורוגינוזה
בת 54 חלתה בגיל צעיר בראומטואיד ארתריטיס שפגעה בעיקר במפרקי הירכיים, מטופלת
סיסטמית בהשפעה טובה. בגיל 32 הוחלף מפרק הירך במשתל מלאכותי שכלל שילוב של ראש
מתכתי וכפת פוליאתילן שקובעו עם צמנט אקרילי. כעבור 14 שנה נותחה בשנית בגלל התרופפות
המשתל ועברה רביזיה עם משתל טיטניום פורוזיבי, ראש קרמי וכפה קרמית. לאחר הניתוח
המשיכה לצלוע וכעבור זמן נתקפה שוב בכאב של מפרק הירך ותפקודה הדרדר.
מעקב רנטגני גילה כעבור כשנה שקיעה של גזע המשתל. נותחה בשלישית רק כעבור 3 שנים
והמשתל הרופף הוצא והוחלף במשתל עם גזע טיטניום ארוך, ראש וכפה מתכתיים (קובלט-כרום),
העצם תוגברה עם שתל עצם אלוגרפט מבנק העצמות, שחוזק למקומו עם שני תילי מתכת.
תוך כדי תקופת השיקום זמן קצר לאחר הניתוח התלוננה על כאבים בצד האחורי של הירך והעכוז.
בצילום רנטגן המשתל נראה יציב והמנתח הרגיע אותה. תקופת פיזיותרפיה לעמוד שדרה תחתון
לא הועילה והכאבים נמשכו. טופלה על ידי קאוצ'ר כדי להתעשת פוזיטיבית, נטלה בקביעות ויוקס
שאיפשר לה לתפקד במידה מסוימת, אבל הכאבים לא חלפו וסבלה תמיד מחום מקומי באותו אזור.
למרות סבלה המתמיד ותלונותיה במשך כל אותה תקופה, לא בוצעו בדיקות דם כלשהן ולא מיפוי
עצמות וגאליום כדי לחקור את סבת הכאב. כחצי שנה לאחר הניתוח נצפה כתם אדום באזור צלקת
הניתוח בצד ירך שמאל. בוצע ניקור ולמחרת נותחה ונוקזה הפרשה מעומק פצע הניתוח. תרבית
מהפרשה זו גידלה פסאודומונס אארוגינזה, שהוא חידק גרם שלילי מסוכן, אלים ועמיד.
מאז טופלה לסרוגין באופן אינטנסיבי בערוי למשך תקופה ארוכה ועברה בתכיפות בדיקות להערכה
של חומרת הזיהום. כל זמן שקבלה ערוי אנטיביוטיקה בחודשים הראשונים הייתה הרגשתה טובה
ויכלה להתמיד בתרגילי השיקום. גם בדיקות הדם העידו על שיפור. אבל כשהופסק מתן
האנטיביוטיקה שוב הדרדר מצבה הכאבים חזרו ומדדי הזיהום עלו. בייעוץ עם מומחה לזיהומים
הומלץ לנתח ולבצע רביזיה של המשתל בשני שלבים ולא להמשיך בטפול אנטיביוטי שמוכח כבלתי
יעיל.
למרות זאת הומשך הטפול האנטיביוטי ובוצעו מספר ניתוחים על מנת לשטוף את עומק שדה
הניתוח וכעבור למעלה משנה נותחה אבל הוצאו רק תילי המתכת. מתן האנטיביוטיקה שחודש שוב
שפר את הרגשתה ואת מדדי הזיהום, וכשהופסק כעבור מספר שבועות הדרדרה שוב. כעבור שנה
נוספת נותחה שוב במטרה להוציא את כל המשתל המזוהם אבל בזמן הניתוח נצפה גזע המשתל
מעוגן היטב לעצם הירך ומחשש לגרימת נזק נוסף שיצריך שתלי עצם חזר בו המנתח מתכניתו
וכרת רק את שתל העצם שנחשד על ידיו כגורם אפשרי לזיהום. שוב טופלה עם אנטיביוטיקה
בכמויות שהזיקו לה במידה משמעותית וגרמו לכאבי ראש, סחרחורות, בחילות ואובדן יציבות
והצריכו אשפוז במחלקה הנוירולוגית לבדיקות ומעקב.
במשך השנים הללו התערער לא רק מצבה הגופני אלא במידה רבה גם מצבה הנפשי. האמון שהיה
לה במנתח נמוג. היא חיפשה סעד אצל רופאי בריאות הנפש, פסיכולוגים, רפואה הוליסטית
ואלטרנטיבית וגם אצל רבנים.
כעבור שנה וחצי נוספים נשלחה בהמלצת המנתח לניתוח בחו"ל בהנחה שיש שם אפשרויות טפול
יעיל יותר כולל בנק עצמות אמין. בניתוח בחו"ל בוצעו שני שלבים. בשלב ראשון הוצא המשתל
כולו עם הכפה והגזע ואיתו חלקי העצם המזוהמת והנקרוטית לאורך כל מיטת המשתל. את
שלמותה של עצם הפמור לא ניתן היה לשמור בניתוח זה, אבל ציר האורך של העצם נשמר בעזרת
גוש דמוי משתל של צמנט אקרילי רווי באנטיביוטיקה ומחוזק עם פינים מתכתיים ארוכים.
אנטיביוטיקה ייעודית ניתנה עד לשלב השני. כשבעה שבועות לאחר מכן בוצע השלב השני שבו
קובע משתל עם גזע ארוך בתוך חלל תעלת הירך וקירות התעלה הגרמיות שנותרו חיוניות נהדקו
למקומן סביב גזע המשתל עם תילי מתכת. מבלי שנעשה כל שימוש בשתלי עצם של בנק העצמות.
מאז, פרט לאפיזודה אחת כששה חודשים לאחר הניתוח האחרון איננה סובלת מכאב אלא לאחר
מאמצים שלמדה להמנע מהם. אותה אפיזודה של כאב נבדקה קלינית, עם מיפויים ובדיקות דם
ונשללה אפשרות של זיהום מחדש. אחרי תקופת שיקום השתפר תפקודה וכיום שלוש וחצי שנים
מאז הניתוח האחרון חזרה לפעילות במידה סבירה במקצועה וממשיכה בפעילות שיקומית מתמדת.
מהכתוב לעיל ניתן להקיש על מסקנות שמתייחסות למנותחת:
- זיהום הרביזיה של גזע המשתל עם פסאודומונס ארוגינוזה ארע בזמן הניתוח, אם כי התבטא רק
מספר חודשים לאחר מכן בכאב מתמיד בירך מאחור.
- יצירת 'קרום ביולוגי' אופיינית לחידק פסאודומונס אארוגינוזה.
- אופייני ל'קרום ביולוגי' שבזמן מתן אנטיביוטיקה ייעודית מסיבית, מתאפשר שפור קליני ומעבדתי
זמני בלבד.
- לאחר כשל של נסיון טפולי עם אנטיביוטיקה ייעודית, הסכוי להשמדת החידק פסאודומונס
אארוגינוזה, מבלי להוציא את המשתל כולו, איננו סביר.
על מנת להעריך אם היתה רשלנות בטפול עולות חמש שאלות עיקריות:
1. האם הפר המנתח את חובת הזהירות באי ביצוע בקרה מעבדתית והדמייתית למרות התלונות
מאז הניתוח שהתגלה מאוחר יותר כמזוהם?
2. האם שיקולי המנתח בבחירת הטפול האופטימלי מאז שהתגלה הזיהום היו סבירים?
3. האם הטפול המתמשך בזיהום במשך מספר שנים היה סביר, למרות הכשל החוזר ולמרות
הסבל הגופני והנפשי של המטופלת?
4. האם הכשל המתמשך במשך אותן שנים גרם להרעה משמעותית במבנה, חוזק וחיוניות של
התשתית הגרמית שנותרה לעגינה של המשתל לאחר שני שלבי ניתוח הרביזיה האחרון?
5. האם הנזק המשמעותי לתשתית הגרמית גרם לשינוי והרעה לגבי תפקודה כיום, ולגבי
הפרוגנוזה של אורך חיי המשתל ועגינתו בעצם הירך?
לגבי השאלה הראשונה – בקרה במעקב שלאחר הניתוח
מספר חודשים לאחר הניתוח התלוננה על כאב מתמיד בחלקו העליון של הירך בצדו האחורי, לא רק
בפעילות אלא גם במנוחה. שלושת הגורמים העיקריים לכשל ניתוחי משתל ירך מוכרים היטב
למנתחי ירך ולפי סדר שכיחותם הם:
אי- יציבות ונקיעה, התרופפות, וזיהום. הסכון להתפתחות של זיהום שכיח יותר בחולי ראומטואיד
ארתריטיס והסכון גדל ככל שמספר הניתוחים החוזרים גדל, בגלל נזק לרקמות ובגלל חשיפה
נוספת לזיהום בחדר הניתוח. כאב מתמיד במנוחה כפי שהתלוננה הוא סימן קרדינלי שמחשיד
במיוחד לאפשרות של זיהום עמוק. לאור כל אלה לא ניתן להבין מדוע לא בוצע מעקב אינטנסיבי
ותכוף לאבחון תלונתה החוזרת ונשנית על כאב בירך, ומדוע הוזנחה הערכה קלינית של סבות
אפשריות לתלונותה, ולא גובתה בבדיקות שגרה ספציפיות של דם ושל מיפויי עצמות וגאליום. זוהי
חריגה מהמקובל שלא תאמה לקריטריונים של חובת הזהירות הנדרשת ממנתח כלפי חולה שניתח.
לגבי השאלה השניה – טפול אופטימלי
השתהות המנתח במשך כשנתיים של נסיונות להתגבר על זיהום עמוק של פסואודומונס
אארוגינוזה בעזרת טפול שמרני, משמעותה גם כן התעלמות מחובת הזהירות. נסיונות חוזרים אלו
עם אנטיביוטיקה מסיבית שקבלה, היו כשלונות בעליל שלא מנעו את חזרת הזיהום כל אימת
שהופסקו ולכן איפשרו את התפשטות הזיהום והשתרשותו במיטת המשתל הגרמי. טפול
אנטיביוטי בחידק הפסאודומונס גם אם הוא ייעודי ומסיבי, כשניתן בנוכחות משתל שהוא מסה
גדולה של גוף זר, עשוי לדכא את החידק העמיד והאלים, אבל רק עד להתקפתו החוזרת
כשהאנטיביוטיקה מופסקת. האפשרות שהחידק יושמד בתנאים אלו שואפת לאפס ומאפשרת לו
להגביר את יציבותו כנגד הטפול התרופתי.
החלטת המנתח להמשיך ולטפל במשתל המזוהם עם אנטיביוטיקה ולו גם בעצמה רבה בתקווה
שתאפשר השמדת המחולל ותמנע את הצורך בהוצאת המשתל הייתה הימור שלא תאם את חובתו
לזהירות. בכך נגד גם את המסקנות המתוארות בספרות המיקצועית.
החלטתו לשלוח את החולה לטפול כירורגי בחו"ל היתה החלטה נכונה. לו רק בוצעה כשנתיים
קודם לכן. כי גם בפני מנתח מיומן עומדות לעתים משימות טפוליות שהן מעבר ליכולתו או לנסיונו,
ובמקרים כאלו גדולתו וגם אחריותו הן להכיר בכך.
לגבי השאלה השלישית – סבל גופני ונפשי
ההיסוס של המנתח מלתכנן הוצאת המשתל חשף אותה לסבל ממושך וכפול. סבל פיזי מהזיהום
המשתרש, סבל פיזי מסיבוכי הטפול התרופתי עצמו וסבל נפשי של אובדן אמון במנתחה.
ההידרדרות של חוסנה הנפשי הביא אותה לידי בקשת עצה, סעד ותלות אצל רופאי בריאות הנפש,
פסיכולוגים, רפואה הוליסטית ואלטרנטיבית וגם אצל רבנים.
לגבי השאלה הרביעית – נזק לתשתית הגרמית
ההשתהות מלבצע ניתוח דפניטיבי במשך כשנתיים החמירה את השתרשותו של החידק במיטת
המשתל וגרמה להרס הרקמה הגרמית ככל שהתמיד להתרבות ולתקוף עם רעלנים ואנזימים
שאופיינים לו. גם כל ניתוח נוסף שבוצע כדי להוציא את תילי המתכת ואת השתל עצם ועל מנת
לשטוף את הזיהום, גרם לפגיעה נוספת ברקמות מפרק הירך.
ואמנם בניתוח בחו"ל על שני שלביו בוצעה כריתה נרחבת של חלקים מהעצם באזורים של זיהום
כרוני ובאזורים נמקיים, וכתוצאה נותר חסר ניכר של עצם הירך, ונצפו שברים של עצם הירך במספר
מקומות בגלל חולשתה. חלקי העצם חושקו עם תילי מתכת אל עצם הירך שנותרה, כדי לחזק את
קירות התעלה שלתוכה הוחדר גזע המשתל.
לגבי השאלה החמישית - הפרוגנוזה
המשמעות של חסר מסיבי של עצם היא הרעה של הפרוגנוזה לאורך זמן. בצילומי הרנטגן
שלאחרונה נצפית אמנם בניית עצם חדשה אבל דקה וחסרת מסה במידה נכרת, בעיקר באספקטים
הלטראלי והאנטריורי לאורך שני שליש עליונים של גזע המשתל. הטרוכנטר הגדול נספג בחלקו
הלטראלי והדיסטאלי והותיר את החלק העליון הלטראלי של המשתל חשוף. את עיקר היציבות
כיום מקנה עגינתו של כשליש של אורך המסמרה שנעגן בעצם הבריאה שמעל לברך. גם חלקי עצם
הירך שמחוזקים עם תילי מתכת אל המשתל ומעודדים מידה מסוימת של יצירת עצם חדשה, כפי
שזה מתבטא במיפוי העצם ובצילומי הרנטגן העוקבים, מקנים מידה של יציבות. לכן כיום תפקודה
סביר. אבל בתפקוד מאומץ קצת יותר או בתפקוד ממושך מתעוררים כאבים שמבטאים את
הבעיתיות של עגינה חלקית של גזע המשתל והעדר עגינה לכל אורכו.
בנוסף לכך גם החסר והחולשה המשמעותית של חלק ממסת השרירים שתפקידם לייצב את
המפרק מפחיתה מיציבות המשתל לאורך זמן. כל אלו הם סימנים פרוגנוסטים שמעוררים חשש
לגבי משך הזמן שתישמר יציבות המשתל בטרם יתרופף.
להערכתי רשלנותו של המנתח באה לידי ביטוי פעמיים. לראשונה בהעדר מעקב סביר לאבחון
מוקדם של הזיהום אחרי הניתוח, ובשניה כשדחה ניתוח דפניטיבי מספר שנים למרות שנסיונותיו
בטפול שמרני עם סוגי אנטיביוטיקה ייעודיים חזרו ונכשלו. הזיהום שהשתרש במיטת המשתל גרם
להרס מתגבר של הרקמה הגרמית ולהרעה של הפרוגנוזה מבחינה תפקודה הכללי, ומבחינת
תפקודם לאורך זמן של משתל מפרק הירך והעצם שבה נעגן.