טפול בזיהום של משתל מפרק מלאכותי עם חידק פסאודומונס אאורוגינוזה

תוך כדי תקופת השיקום זמן קצר לאחר הניתוח התלוננה על כאבים בצד האחורי של הירך והעכוז.

בצילום רנטגן המשתל נראה יציב והמנתח הרגיע אותה.  תקופת פיזיותרפיה לעמוד שדרה תחתון

לא הועילה והכאבים נמשכו.  טופלה על ידי קאוצ'ר כדי להתעשת פוזיטיבית, נטלה בקביעות ויוקס

שאיפשר לה לתפקד במידה מסוימת, אבל הכאבים לא חלפו וסבלה תמיד מחום מקומי באותו אזור. 

 למרות סבלה המתמיד ותלונותיה במשך כל אותה תקופה, לא בוצעו בדיקות דם כלשהן ולא מיפוי

עצמות וגאליום כדי לחקור את סבת הכאב. כחצי שנה לאחר הניתוח נצפה כתם אדום באזור צלקת

הניתוח בצד ירך שמאל.  בוצע ניקור ולמחרת נותחה ונוקזה הפרשה מעומק פצע הניתוח.  תרבית

מהפרשה זו גידלה פסאודומונס אארוגינזה, שהוא חידק גרם שלילי מסוכן, אלים ועמיד.

-  זיהום הרביזיה של גזע המשתל עם פסאודומונס ארוגינוזה ארע בזמן הניתוח, אם כי התבטא רק

מספר חודשים לאחר מכן בכאב מתמיד בירך מאחור.

 -  יצירת 'קרום ביולוגי' אופיינית לחידק פסאודומונס אארוגינוזה.

 -  אופייני ל'קרום ביולוגי' שבזמן מתן אנטיביוטיקה ייעודית מסיבית, מתאפשר שפור קליני ומעבדתי

זמני בלבד.

 -  לאחר כשל של נסיון טפולי עם אנטיביוטיקה ייעודית, הסכוי להשמדת החידק פסאודומונס

אארוגינוזה, מבלי להוציא את המשתל כולו, איננו סביר.

1.  האם הפר המנתח את חובת הזהירות באי ביצוע בקרה מעבדתית והדמייתית למרות התלונות

     מאז הניתוח שהתגלה מאוחר יותר כמזוהם? 

 2.  האם שיקולי המנתח בבחירת הטפול האופטימלי מאז שהתגלה הזיהום היו סבירים?

 3.  האם הטפול המתמשך בזיהום במשך מספר שנים היה סביר, למרות הכשל החוזר ולמרות

      הסבל הגופני והנפשי של המטופלת?

 4.  האם הכשל המתמשך במשך אותן שנים גרם להרעה משמעותית במבנה, חוזק וחיוניות של      

      התשתית הגרמית שנותרה לעגינה של המשתל לאחר שני שלבי ניתוח הרביזיה האחרון?  

 5. האם הנזק המשמעותי לתשתית הגרמית גרם לשינוי והרעה לגבי תפקודה כיום, ולגבי
   
     הפרוגנוזה של אורך חיי המשתל ועגינתו בעצם הירך?

מספר חודשים לאחר הניתוח התלוננה על כאב מתמיד בחלקו העליון של הירך בצדו האחורי, לא רק            

בפעילות אלא גם במנוחה. שלושת הגורמים העיקריים לכשל ניתוחי משתל ירך מוכרים היטב    

למנתחי ירך ולפי  סדר שכיחותם הם: 

אי- יציבות ונקיעה, התרופפות, וזיהום.  הסכון להתפתחות של זיהום שכיח יותר בחולי ראומטואיד  

ארתריטיס והסכון גדל ככל שמספר הניתוחים החוזרים גדל, בגלל נזק לרקמות ובגלל חשיפה

נוספת לזיהום בחדר הניתוח.  כאב  מתמיד במנוחה כפי שהתלוננה הוא סימן קרדינלי שמחשיד

במיוחד לאפשרות של זיהום עמוק.  לאור כל אלה לא ניתן להבין מדוע לא בוצע מעקב אינטנסיבי

ותכוף לאבחון תלונתה החוזרת ונשנית על כאב בירך, ומדוע הוזנחה הערכה קלינית של סבות

אפשריות לתלונותה, ולא גובתה בבדיקות שגרה ספציפיות של דם ושל מיפויי עצמות וגאליום.  זוהי

חריגה מהמקובל שלא תאמה לקריטריונים של חובת הזהירות הנדרשת ממנתח כלפי חולה שניתח.

השתהות המנתח במשך כשנתיים של נסיונות להתגבר על זיהום עמוק של פסואודומונס

אארוגינוזה בעזרת טפול שמרני, משמעותה גם כן התעלמות מחובת הזהירות.  נסיונות חוזרים אלו

עם אנטיביוטיקה מסיבית שקבלה, היו כשלונות בעליל שלא מנעו את חזרת הזיהום כל אימת

שהופסקו ולכן איפשרו את התפשטות הזיהום והשתרשותו במיטת המשתל הגרמי.   טפול

אנטיביוטי בחידק הפסאודומונס גם אם הוא ייעודי ומסיבי, כשניתן בנוכחות משתל שהוא מסה

גדולה של גוף זר, עשוי לדכא את החידק העמיד והאלים, אבל רק עד להתקפתו החוזרת

כשהאנטיביוטיקה מופסקת.  האפשרות שהחידק יושמד בתנאים אלו שואפת לאפס ומאפשרת לו

להגביר את יציבותו כנגד הטפול התרופתי.  

החלטת המנתח להמשיך ולטפל במשתל המזוהם עם אנטיביוטיקה ולו גם בעצמה רבה בתקווה

שתאפשר השמדת המחולל ותמנע את הצורך בהוצאת המשתל הייתה הימור שלא תאם את חובתו

לזהירות.   בכך נגד גם את המסקנות  המתוארות בספרות המיקצועית.

 החלטתו לשלוח את החולה לטפול כירורגי בחו"ל היתה החלטה נכונה.   לו רק בוצעה כשנתיים

קודם לכן.  כי גם בפני מנתח מיומן עומדות לעתים משימות טפוליות שהן מעבר ליכולתו או לנסיונו,

ובמקרים כאלו גדולתו וגם אחריותו הן להכיר בכך.  

המשמעות של חסר מסיבי של עצם היא הרעה של הפרוגנוזה לאורך זמן.  בצילומי הרנטגן

שלאחרונה נצפית אמנם בניית עצם חדשה אבל דקה וחסרת מסה במידה נכרת, בעיקר באספקטים

הלטראלי והאנטריורי לאורך שני שליש עליונים של גזע המשתל. הטרוכנטר הגדול נספג בחלקו

הלטראלי והדיסטאלי והותיר את החלק העליון הלטראלי של המשתל חשוף.   את עיקר היציבות

כיום מקנה עגינתו של כשליש של אורך המסמרה שנעגן בעצם הבריאה שמעל לברך.  גם חלקי עצם

הירך שמחוזקים עם תילי מתכת אל המשתל ומעודדים מידה מסוימת של יצירת עצם חדשה, כפי

שזה מתבטא במיפוי העצם ובצילומי הרנטגן העוקבים, מקנים מידה של יציבות.   לכן כיום תפקודה

סביר.   אבל בתפקוד מאומץ קצת יותר או בתפקוד ממושך מתעוררים כאבים שמבטאים את

הבעיתיות של עגינה חלקית של גזע המשתל והעדר עגינה לכל אורכו. 

בנוסף לכך גם החסר והחולשה המשמעותית של חלק ממסת השרירים שתפקידם לייצב את

המפרק מפחיתה מיציבות המשתל לאורך זמן.  כל אלו הם סימנים פרוגנוסטים שמעוררים חשש

לגבי משך הזמן שתישמר יציבות המשתל בטרם יתרופף.