רשלנות - דצמבר 2016
קטיעה כסבוך של קיבוע עם גבס על כל הגפה התחתונה
רשלנות - נובמבר 2016
הערותי לאחר הדיון המשפטי לגבי שיתוק עצב פרונאלי בניתוח החלפת מפרק ירך.
רשלנות - אוקטובר 2016
סכון של מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק
רשלנות - ספטמבר 2016
עמדה שגויה של כיפת מישתל ירך מלאכותי גרמה לכישלון הניתוח
כתבות - אוגוסט 2016
תסמונת כאב אזורי מורכב - סוג 2 (CRPS Type2)
כתבות - יולי 2016
מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק במשתל מלאכותי
כתבות - מאי 2016
שיתוק עצב פרונאלי אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך - הערותי לאחר הדיון המשפטי
אגדות - פברואר 2016
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - פברואר 2016
קלאנ-פוט (CLUB FOOT) טיפול רשלני ביילוד
כתבות - ספטמבר 2015
החשיבות של דמיון קליני וחוש קליני בפענוח נזק למרפק בגיל הילדות
כתבות - ספטמבר 2015
עיוות של עצמות האמה לאחר שבר בגיל הגדילה
כתבות - אוגוסט 2015
שבר של עצם הסירה (סקפואיד) בשורש כף היד שלא אובחן
כתבות - אוגוסט 2015
פצע ירי אזרחי עם אנרגיה קינטית נמוכה
רשלנות - יולי 2015
ארתרוסקופיה רשלנית של מפרק הברך. שיתוק עצב פרונאלי לאחר ארתרוסקופיה של הברך
רשלנות - אפריל 2015
פגיעה בעצבי השוק והרגל בניתוח משתל מלאכותי של הברך
כתבות - אפריל 2015
פגיעה עצבית כפולה בניתוח מישתל מלאכותי של הברך
רשלנות - ינואר 2015
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE- SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS​
רשלנות - ינואר 2015
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS
כתבה - אוקטובר 2014
שיתוק עצב פרונאלי וטיביאלי בטפול בשבר קרסול Palsy Peronal and Tibial nerves complicating fracture Ankl
כתבה על ספר חדש באמזון - אוקטובר 2014
תרגול ללא כאב למחלות מפרקים Start your day with a smile, a new system of Pain Free Arthritis Exercises
כתבה - ספטמבר 2014
Arthritis and Motion (AMO)- Book of Exercises to improve Lubrication of Joints
רשלנות - אפריל 2014
ברגים פדיקולרים במסלול שגוי (misplaced pedicle screws) לקבוע חוליות בגב תחתון
רשלנות - מרץ 2014
שיתוק של העצב 'סופריור גלוטאל' (superior gluteal) כסבוך בניתוח החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי
חוות דעת פברואר 2014
חזרה של תסמונת דיסקאלית לאחר ניתוח כתוצאה מתאונת עבודה
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
איחור באבחון מיאלופתיה צווארית (cervical myelopathy)
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
תשובתי לחוות דעת נגדית על רשלנות בשמירת אורך זהה של הגפיים אחרי ניתוח החלפת מפרק הירכיים
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
Ludloff procedure for Hallux Valgus and Hammer Toe
כתבות - נובמבר 2013
הקושי באבחון נזק למרפק אצל ילד בגיל 5 שנים
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון - אוגוסט 2013 ©
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון בגלל שיווק משתל ירך פגום ASR ©
דברי הימים - מאי 2013
​​The Restructure of Department of Orthopedic Surgery and Center for Implant Surgery in Rothschild (Bnai Zion) in Haifa
כתבות - מרץ 2013
דירוג וטפול בשבר בצוואר הירך
מבחר פרויקטים ומאמרים פרטיננטים - עד 2013
רשלנות - פברואר 2013
הערותי לחוות דעת נגדית על רשלנות בטפול בילד בשבר במרפק שתוצאתה תסמונת וולקמן (Volkmann)
כתבות - פברואר 2013
סבוכים שניתנים למניעה אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך במישתל מלאכותי
כתבות - פברואר 2013
השתלות מפרקים, הבעייתיות של ביו-חומרים ודרכי פתרון חדשניים(ניסויים קלינים של חברת ממאטק בביו-חומר MP1)
רשלנות - ינואר 2013
שימוש שגוי במסמרה "מתנפחת" (Inflatable Nail) לקבוע שבר מרוסק של עצם הירך
בחירות - ינואר 2013
משל הצבוע ומשל האטד
כתבות - דצמבר 2012
שבר אי ספיקה (עיפות) של צוואר הירך באדם צעיר [Insufficiency (fatigue) fracture]
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
רשלנות - דצמבר 2012
מיאלופתיה צווארית (Cervical Myelopathy) במחלה דיסקאלית ניוונית
רשלנות - אוקטובר 2012
עצב פריפרי
רשלנות - אוקטובר 2012
נזק ואסקולרי ועיצבי ברביזיה של מישתל ירך
כתבות - אוקטובר 2012
החשיבות של צוות ייעודי בשיחזור כירורגי של עצב פריפרי שניזוק
כתבות - ספטמבר 2012
נזק ואסקולרי ועצבי ברביזיה של משתל ירך
כתבות - ספטמבר 2012
קואליציה (חיבור) של עצמות הטרזוס של כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
כשל הטיפול במבוגר בתסמונת קואליציה של עצמות כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
ניתוח כריתה של גידול בעומק הלוע (היפופרינקס גרם לזיהום בחוליות צוואר עליונות
כתבה - אוגוסט 2012
מהו הטיפול המומלץ בחולה סכרתי בשבר מרוסק באזור הקרסול(פיילון)?
רשלנות - אוגוסט 2012
קטיעה של רגל סכרתית לאחר שבר פיילון של הקרסול שטופל עם מערכת איליזרוב
רשלנות - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות (IMPINGEMENT) פמורו אצטבולרית (FAI)
כתבה - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות פמורו אצטבולרית
חוות דעת - יוני 2012
גרימה של שלש תסמונות אורתופדיות אצל חיילת כתוצאה ממאמץ פיזי בשרות צבאי
רשלנות - יוני 2012
התפתחות נקיעה של מפרק הירך אצל תינוק כתוצאה מהעדר מעקב נאות
כתבה - 2012 הקמתה מחדש של המחלקה לכירורגיה אורתופדית בחיפה והמרכז לשתילת מפרקים 1974-2002
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית על אבחון וטפול שגויים בשבר של הקונדיל הלטראלי של הזרוע בגיל הגדילה עם נקיעה של מרפק
רשלנות - אפריל 2012
רשלנות בניתוח של כף רגל עם הלוקס ואלגוס
רשלנות - אפריל 2012
טפול בזיהום של מפרק מלאכותי עם חיידק פסאודומונס אאורוגינוזה
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים של הירך resurfacing
אגדות - מרץ 2012
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - מרץ 2012
כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים Resufacing
כתבות מרץ 2012
טפול בזיהום של משתל מפרק מלאכותי על ידי החיידק פסאודומונס אארוגינוזה
חוות דעת - מרץ 2012
קביעת "גרימה" לעומת "החמרה" בשל מצב קודם לגבי עמוד שדרה מותני
אגדות - פברואר 2012
תאים ממאירים על העניבה שלי
אגדות - פברואר 2012
שתל עצם - סחוס לטיפול בגידול "תאי ענק" Giant Cell Tumor
רשלנות - פברואר 2012
אי שוויון באורך הגפיים התחתונות כתוצאה מהעדר תכנון בהחלפה שלמה של שני מפרקי הירכיים
דברי הימים - דצמבר 2011
חופשה בהודו
דברי הימים - דצמבר 2011
זה השכר הבסיסי, רבותי
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בפצע חדירה של זכוכית בכף הרגל
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בגלל העדר אבחון של שבר באגודל של קטינה
כתבה - נובמבר 2011
על עובדות ביוניות ושיווק אגרסיבי
כתבה - אוקטובר 2011
שיטות לקיבוע חוליות עמוד שדרה באזור הלומבו-סקראלי
רשלנות - אוקטובר 2011
כשל בגלל העדר יישום של עקרונות ביומכנים בניתוחים חוזרים של ספונדילוליסטזיס ספונדילוליטית
רשלנות - אוגוסט 2011
הקושי באבחון שבר במרפק של קטין גורם לעוות המרפק והפרעה בגדילתו
חוות דעת - אוגוסט 2011
שילוב של שתי תסמונות בינקות גורם להחמרה במוגבלות בניידות
כתבה - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננו תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננה תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי ניתוח קיפופלסטי(Kyphoplasty) לטיפול בשבר דחיסה ישן של חוליה מותנית
C.V. Curriculum Vitae
קורות חיים
חוות דעת רשלנות - מרץ 2011
טיפול רשלני בפגיעה בגיד של זרת ימין (חוות דעת משלימה)
רשלנות רפואית - חוות דעת בכל תחומי האורתופדיה>

זיהום של ניתוח משתל ברך מלאכותי שאיננו תוצאה של רשלנות


  
זיהום של ניתוח משתל ברך מלאכותי שאיננו תוצאה של רשלנות


כיום בת 79 שנים סובלת מבריאות לקויה של מספר מערכות שבהן מטופלת כבר שנים רבות.

אסטמה, אנמיה של חסר ויטמין B12, תקופות של דכאון הן חלק ממחלותיה.  נותחה במערכת

העכול בגלל גידול סרטני והדבקויות שלאחר מכן, נותחה במערכת השתן בכריתת כליה, נותחה

פעמיים במערכת עמוד השדרה כולל קבוע של חוליות,  עברה החלפה שלמה של ברכה הימנית.   

לפני כשבע שנים.  באירוע הנדון עברה ניתוח של החלפת מפרק הברך השמאלית שהזדהם.



נשאלת השאלה מי אחראי לזיהום ברך שמאל ומדוע לא אובחן הזיהום מיד למרות תלונותיה?


בעת הניתוח קבלה כשגרה אנטיביוטיקה, מונוצף (Monocef).  הניתוח בוצע כשגרה מבחינת

תנאים בחדר הניתוח, צוות חדר הניתוח ומשך הניתוח.  במהלך אשפוזה שלאחר הניתוח סבלה

משלשולים מלווים בחום שחלפו בהדרגה בטפול שמרני בלבד. בשחרורה  תועד "פצע נקי הוצאו

תפרים.  צילומי בקורת תקינים".


במשך החודשיים שלאחר הניתוח נבדקה פעמיים במרפאת הקופה עם תלונות על נפיחות הברך,

הגבלה בתנועתה ופצעים של גרוי העור סביב הברך.  כששה שבועות לאחר הניתוח נבדקה במיון

בית החולים בתלונה על כאבים בברך שמאל המנותחת.  בוצע ניקור של הברך אבל לא נמצא נוזל

תוך מפרקי.  כעבור  חמישה ימים נוספים נבדקה שוב בחדר המיון בגלל תלונות על כאבים בברך

שמאל ושוב כעבורחודש נוסף בגלל תלונות דומות. במשך התקופה הזו נבדקה מספר פעמים על

ידי רופאים מומחים גם בגלל תלונות על כאבי גב.  ארבעה חודשים לאחר הניתוח הנדון אושפזה

במחלקה פנימית בבית החולים באבחנה של זיהום חריף של ברך שמאל. בוצעו מיפויי עצם והברך

נותחה נפתחה ונשטפה. תרבית מנוזל הברך גידלה סטפילוקוקוס קואגולז שלילי עמיד לפניצילין

ולקלוקסצילין.  טופלה עם ערוי ונקומיצין למשך 6 שבועות.  לאחר מכן אושפזה שוב בבית החולים

לניתוח רביזיה של הברך בשני שלבים: הוצאת המשתל והכנסת גוש צמנט רווי באנטיביוטקה

וכעבור חודשיים השתלה של משתל ברך יעודי חדש.


דיון

 מהלך שיקום פוסט אופרטיבי של החלפה שלמה של ברך הוא ארוך, מכאיב, דרשני מבחינה פיזית

ומנטלית וקשה במיוחד בהשוואה לניתוח דומה כמו החלפה שלמה של מפרק ירך.


ככלל נדרשים כשלושה חודשים עד שהכאב שלחר הניתוח שוכך. תנועת הברך מושגת בעזרת

תרגול יומי והידרותרפיה, ומגיעה למידה פונקציונלית כלומר מעבר ל-90 מעלות במשך תקופה זו. 

יש מנותחים (8-23%) שאינם מגיעים לתנועה פונקציונלית והכאב מתמיד לתקופה ארוכה ואינו

שוכך תקופה ארוכה יותר מבלי שתאובחן סבה מיוחדת.


במשך תקופת השיקום נצפית פעמים רבות ברך עם סימני דלקת (inflammation) שאיננה זיהומית

( not infection). זו דלקת תת- חריפה (subacute) שסימניה אודם, חום מקומי, נפיחות, כאב

והגבלה בתנועה.  התגובה הדלקתית שוככת ככל שמתמשכת התקופה שלאחר הניתוח, בתנאי

שהטפול בברך נעשה עם הרטבות מקומיות, נטילת תרופות נוגדות דלקת ונוגדות כאב לעתים גם

אופיאטים, תרגילי תנועת הברך נעשים עצמונית או בהדרכה אבל מודגש שייעשו במידה נכונה וללא

אגרסיביות כל שהיא, ונמנע מאמץ של הברך בשגרה יומית של מדריגות וכד'.


בגלל הבעיתיות שבהחלמה, ישנה ספרות רפואית רבה שדנה בתקופה הארוכה, שנדרשת לשיקום

הברך המנותחת ולמידתיות ולזהירות שנדרשות בתקופה זו.  קיימים אין ספור פרוטוקולים של

מרכזים רפואיים, שמדריכים בקפידה את המנותחים עם הוראות יומיות למשך כשלושה חודשים עד

לקבלת התוצאה הרצויה.


כאשר מזדהם ניתוח של משתל ברך מבחינים בין זיהום שטחי וזיהום עמוק. זיהום שטחי איננו נדיר

וניכר תוך שבוע או שבועיים בכאב ממוקד, ובאודם ו\או הפרשה סרוטית או מוגלתית בפצע הניתוח

ומיקום התפרים. הזיהום מגיב היטב לטפול מקומי עם או בלי אנטיביוטיקה. 


זיהום עמוק איננו שכיח כלל.  שכיחותו במרכזים רפואיים שבהם מבוצע הניתוח בדרך שגרה

1%-2%.   זיהום עמוק משמעותו חדירה של מושבות החידקים לעומק שדה הניתוח סביב המשתל

הסינתטי, מתחת לשכבת השרירים והגידים שמכסים על המשתל.  האקדמיה האמריקאית

לכירורגיה אורתופדית אימצה חלוקה לארבעה סוגי תסמונות של זיהומי משתלים:


 1. מיידי, כשמוכחת נוכחות שתי תרביות חיוביות של חידקים בעת הניתוח.

 2. סמוך לניתוח, שמתגלה תוך חודש מאז הניתוח.

 3. זריעה (inoculation) של חידקים המטוגנית דרך מחזור הדם, בכל תקופה שהיא לאחר

     הניתוח, אל משתל שתפקד עד אז בצורה תקינה.

 4. מהלך מכאיב כרוני כאשר הזיהום השתרש כבר תקופה שלמעלה מחודש לפני הופעת
   
     התסמונת.          


 זיהום מיידי נחשב לתוצאה של חדירת חידקים בעת הניתוח מהאויר, מהמכשור הכירורגי או

מהמשתל עצמו, או מיד לאחר הניתוח מהעור או מהפרשה של הפצע. הוא מתגלה תוך ימים או

שבועות לאחר הניתוח.  

 
גם זיהום שמתגלה מאוחר יותר עלול להגרם מחדירת חידקים בעת הניתוח. האחור בגילויו הקליני

הוא תוצאה של הזמן שנדרש לחידקים להתרבות עד שמורגשת השפעתם הקלינית.   

חדירה המטוגנית היא תוצאה של זריעת חידקים שנישאים בזרם הדם ממוקד זיהום אחר כמו עור או

דרכי השתן.  


 
האבחנה בין סוגי הזיהומים היא קשה ולעתים שרירותית.                                                                         


לאחרונה מובעות דעות, אם כי בלתי מוכחות, שחלק מכשלונות משתלים שנחשבו להתרופפות

סטרילית שאיננה זיהומית  הן בכל זאת תוצאה של תגובה דלקתית לחדירת חידקים או למוצרים

של חידקים.  דעות אלו נתמכות במספר עובדות: 

1.  צמנט שמכיל אנטיביוטיקה נמצא יעיל במקרים של התרופפות שנחשבה בלתי מזוהמת (א-

ספטית).

 2.  ישנה עדות להימצאות חידקים במשתלים שהוצאו באבחנה של התרופפות א- ספטית. 

 3.  מקרים שבהם נמצאה ממברנה שעטפה את המשתל עם דלקת חריפה (אקוטית) למרות

      שתרבית שנלקחה בניתוח לא גידלה חידקים.

4. ישנה עדות לספיגת עצם שנחשבת להשפעה של רעלים (אנדוטוקסינים) של חידקים.                                  


זיהום עמוק של ניתוח החלפת הברך במשתל הוא קשה לאבחנה.  לא נראית הפרשה משולי הפצע

עד לשלב מאוחר ומרבית החולים אינם מראים סימנים ספציפים לזיהום.  הסימנים הקלינים של

זיהום עמוק בתקופה הסמוכה לניתוח דומים מאד לתסמינים שתוארו לעיל של דלקת ש'איננה

זיהומית' והתמונה הקלינית דומה גם לשל סיבוכים אפשריים אחרים כמו:

 -  התרופפות א- ספטית של המשתל, אי יציבות של אחד או יותר מחלקי המשתל בגלל הפרדותם

    מעגינתם בעצם.

 -  דלקת חסימתית של הורידים בגפה התחתונה (Deep vein thrombosis), שקורית בכ- 15%

    ומתבטאת קלינית  ב- 2-3% מהמנותחים.

-  פגיעה עצבית של מעיכה, מתיחה או חתך בעצבי הגפה התחתונה, ששכיחותה  1-2%.

 -  כאב מתמיד ו\או נוקשות של טווח תנועת הברך מסבות שאינן ברורות, שנצפית בשכיחות            

    של  8 - 23%. 

-  סדק (או שבר) פריפרוסטטי של העצם בסמיכות למשתל, סבוך שקורה בשכיחות גוברת בעיקר

    באוכלוסיה בוגרת תוך כדי ניתוח או לאחריו.

 -   אי יציבות של המפרק עצמו בגלל העדר מתח רקמות נאות.

 בכל אלו נדרש טפול ייעודי שהוא מורכב כשלעצמו. 


כדי להגיע לאבחנה נדרש עבוד שכולל בדיקות מיוחדות לאישוש או שלילת זיהום כדלהלן:

 -  צילומי רנטגן לשלילת התרופפות וספיגת עצם שאינם כתוצאה מזיהום.

 -  מיפוי רדיואקטיבי של פוספאט לאבחון קליטה שמשמעותה יצירת עצם בלתי ספציפית,  ושל

    גאליום או לויקוציטים שקליטתם ספציפית במידה רבה לזיהום.

 -  סרולוגיה שכוללת CRP ושקיעת דם.  רמה גבוהה שלהם לאחר שחלפו ששה שבועות עד

    שלושה חודשים מאז הניתוח היא משמעותית ורגישותה גבוהה, אם כי הספציפיות נמוכה בחולה

    עם מחלות רקע דלקתיות.


 -  ניקור לקבלת נוזל מפרקי משמש לתרבית בקטריולוגית,  וחשוד לזיהום אם יש בו מעבר ל- 500

    לויקוציטים במיקרו-ליטר.
                                                                                                                       

 המסקנות המתבקשות מהסקירה שלעיל הן כדלהלן:

 1. סכון של זיהום עמוק בניתוח של החלפת הברך הוא נמוך מאד 1-2% וכשמתגלה תוך מספר

     שבועות או חודשים הוא תוצאה של חדירת חידקים אל אזור הניתוח בכל תקופת זמן כפי שתואר
 
     לעיל.

 2. למנתח המיומן, שנעזר בצוות חדר ניתוח מיומן ומבצע את הניתוח בחדר ניתוח, שניתוחים אלו

     מבוצעים בו כשגרה, אין דרך למניעה מוחלטת של חדירת חידקים.

 3. מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית מונע משמעותית את התפתחות חידקים אשר חדרו אל אזור

     הניתוח, ועוזר למערכת החיסונית של המנותח להשמידם.

 4. זיהום עמוק איננו קל לאבחון מהיות התופעות של כאב ודלקת שכיחות גם במהלך פוסט

     אופרטיבי תקין, ומהיותן דומות לתסמונות של סבוכים אחרים.   האבחון מצריך בדיקות ומעקב  

     למשך תקופה שמשתרעת בדר כלל על מספר חודשים.

 
במקרה הנדון נבדקה המנותחת פעמים רבות על ידי רופאים מומחים בגלל כאב פוסטאופרטיבי

והגבלה בתנועה של הברך שנותחה, תלונות שהן שכיחות אחרי ניתוח של החלפה שלמה של

הברך. אבחנה מבדלת של תלונות אלו כוללת אפשרות של זיהום  ולכן  נוקרה הברך סמוך לאחר

הניתוח מבלי שנמצאה ראיה לזיהום.   אבחנה ברורה נקבעה רק לאחר שאושפזה בבית החולים

כארבעה חודשים לאחר הניתוח הנדון ולאחר שנבדקה במיון ובמרפאות קופ"ח מספר פעמים קודם

לכן.


סוג החידק שגדל בתרביות שנלקחו מהברך באשפוזה היה סטפילוקוקס קואגולז שלילי שאיננו

אלים.  לכן תסמונת הזיהום הייתה יחסית בלתי אלימה ונמשכה לאורך זמן.  כשזוהה החידק כיציב

כנגד נגזרות פניצילין נדרש טפול כירורגי רדיקאלי כדי לשרש אותו מן הברך.  חידק זה נמצא

בשכיחות גבוהה בעור של מרבית בני אנוש וביניהם המנותחת עצמה ובאביזרים שבסביבתם כולל

ציוד משקי בבית, בעבודה ובבית חולים.  בתנאים רגילים החידקים הללו אינם פתוגנים ואינם גורמים

לזיהומים אבל בנוכחות משתלים סינטטים ובירידת תנגודת הגוף יכולים לגרום לזיהומים עקשניים. 

הם הגורמים המחוללים יותר משליש של זיהומים של משתלי מפרקים.


להערכתי לא הייתה באירוע הנדון רשלנות בתהליך הניתוח וולא בטפול שלאחריו.  הזיהום בברך

המושתלת הוא תוצאה טרגית שנכללת סטטיסטית באחוז הנמוך של מקרי זיהום כפי שמוגדרים

בספרות הרפואית.

 
בניית אתריםבניית אתרים

נייד 0529321874 / טל 063295148