רשלנות - דצמבר 2016
קטיעה כסבוך של קיבוע עם גבס על כל הגפה התחתונה
רשלנות - נובמבר 2016
הערותי לאחר הדיון המשפטי לגבי שיתוק עצב פרונאלי בניתוח החלפת מפרק ירך.
רשלנות - אוקטובר 2016
סכון של מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק
רשלנות - ספטמבר 2016
עמדה שגויה של כיפת מישתל ירך מלאכותי גרמה לכישלון הניתוח
כתבות - אוגוסט 2016
תסמונת כאב אזורי מורכב - סוג 2 (CRPS Type2)
כתבות - יולי 2016
מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק במשתל מלאכותי
כתבות - מאי 2016
שיתוק עצב פרונאלי אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך - הערותי לאחר הדיון המשפטי
אגדות - פברואר 2016
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - פברואר 2016
קלאנ-פוט (CLUB FOOT) טיפול רשלני ביילוד
כתבות - ספטמבר 2015
החשיבות של דמיון קליני וחוש קליני בפענוח נזק למרפק בגיל הילדות
כתבות - ספטמבר 2015
עיוות של עצמות האמה לאחר שבר בגיל הגדילה
כתבות - אוגוסט 2015
שבר של עצם הסירה (סקפואיד) בשורש כף היד שלא אובחן
כתבות - אוגוסט 2015
פצע ירי אזרחי עם אנרגיה קינטית נמוכה
רשלנות - יולי 2015
ארתרוסקופיה רשלנית של מפרק הברך. שיתוק עצב פרונאלי לאחר ארתרוסקופיה של הברך
רשלנות - אפריל 2015
פגיעה בעצבי השוק והרגל בניתוח משתל מלאכותי של הברך
כתבות - אפריל 2015
פגיעה עצבית כפולה בניתוח מישתל מלאכותי של הברך
רשלנות - ינואר 2015
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE- SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS​
רשלנות - ינואר 2015
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS
כתבה - אוקטובר 2014
שיתוק עצב פרונאלי וטיביאלי בטפול בשבר קרסול Palsy Peronal and Tibial nerves complicating fracture Ankl
כתבה על ספר חדש באמזון - אוקטובר 2014
תרגול ללא כאב למחלות מפרקים Start your day with a smile, a new system of Pain Free Arthritis Exercises
כתבה - ספטמבר 2014
Arthritis and Motion (AMO)- Book of Exercises to improve Lubrication of Joints
רשלנות - אפריל 2014
ברגים פדיקולרים במסלול שגוי (misplaced pedicle screws) לקבוע חוליות בגב תחתון
רשלנות - מרץ 2014
שיתוק של העצב 'סופריור גלוטאל' (superior gluteal) כסבוך בניתוח החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי
חוות דעת פברואר 2014
חזרה של תסמונת דיסקאלית לאחר ניתוח כתוצאה מתאונת עבודה
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
איחור באבחון מיאלופתיה צווארית (cervical myelopathy)
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
תשובתי לחוות דעת נגדית על רשלנות בשמירת אורך זהה של הגפיים אחרי ניתוח החלפת מפרק הירכיים
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
Ludloff procedure for Hallux Valgus and Hammer Toe
כתבות - נובמבר 2013
הקושי באבחון נזק למרפק אצל ילד בגיל 5 שנים
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון - אוגוסט 2013 ©
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון בגלל שיווק משתל ירך פגום ASR ©
דברי הימים - מאי 2013
​​The Restructure of Department of Orthopedic Surgery and Center for Implant Surgery in Rothschild (Bnai Zion) in Haifa
כתבות - מרץ 2013
דירוג וטפול בשבר בצוואר הירך
מבחר פרויקטים ומאמרים פרטיננטים - עד 2013
רשלנות - פברואר 2013
הערותי לחוות דעת נגדית על רשלנות בטפול בילד בשבר במרפק שתוצאתה תסמונת וולקמן (Volkmann)
כתבות - פברואר 2013
סבוכים שניתנים למניעה אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך במישתל מלאכותי
כתבות - פברואר 2013
השתלות מפרקים, הבעייתיות של ביו-חומרים ודרכי פתרון חדשניים(ניסויים קלינים של חברת ממאטק בביו-חומר MP1)
רשלנות - ינואר 2013
שימוש שגוי במסמרה "מתנפחת" (Inflatable Nail) לקבוע שבר מרוסק של עצם הירך
בחירות - ינואר 2013
משל הצבוע ומשל האטד
כתבות - דצמבר 2012
שבר אי ספיקה (עיפות) של צוואר הירך באדם צעיר [Insufficiency (fatigue) fracture]
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
רשלנות - דצמבר 2012
מיאלופתיה צווארית (Cervical Myelopathy) במחלה דיסקאלית ניוונית
רשלנות - אוקטובר 2012
עצב פריפרי
רשלנות - אוקטובר 2012
נזק ואסקולרי ועיצבי ברביזיה של מישתל ירך
כתבות - אוקטובר 2012
החשיבות של צוות ייעודי בשיחזור כירורגי של עצב פריפרי שניזוק
כתבות - ספטמבר 2012
נזק ואסקולרי ועצבי ברביזיה של משתל ירך
כתבות - ספטמבר 2012
קואליציה (חיבור) של עצמות הטרזוס של כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
כשל הטיפול במבוגר בתסמונת קואליציה של עצמות כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
ניתוח כריתה של גידול בעומק הלוע (היפופרינקס גרם לזיהום בחוליות צוואר עליונות
כתבה - אוגוסט 2012
מהו הטיפול המומלץ בחולה סכרתי בשבר מרוסק באזור הקרסול(פיילון)?
רשלנות - אוגוסט 2012
קטיעה של רגל סכרתית לאחר שבר פיילון של הקרסול שטופל עם מערכת איליזרוב
רשלנות - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות (IMPINGEMENT) פמורו אצטבולרית (FAI)
כתבה - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות פמורו אצטבולרית
חוות דעת - יוני 2012
גרימה של שלש תסמונות אורתופדיות אצל חיילת כתוצאה ממאמץ פיזי בשרות צבאי
רשלנות - יוני 2012
התפתחות נקיעה של מפרק הירך אצל תינוק כתוצאה מהעדר מעקב נאות
כתבה - 2012 הקמתה מחדש של המחלקה לכירורגיה אורתופדית בחיפה והמרכז לשתילת מפרקים 1974-2002
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית על אבחון וטפול שגויים בשבר של הקונדיל הלטראלי של הזרוע בגיל הגדילה עם נקיעה של מרפק
רשלנות - אפריל 2012
רשלנות בניתוח של כף רגל עם הלוקס ואלגוס
רשלנות - אפריל 2012
טפול בזיהום של מפרק מלאכותי עם חיידק פסאודומונס אאורוגינוזה
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים של הירך resurfacing
אגדות - מרץ 2012
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - מרץ 2012
כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים Resufacing
כתבות מרץ 2012
טפול בזיהום של משתל מפרק מלאכותי על ידי החיידק פסאודומונס אארוגינוזה
חוות דעת - מרץ 2012
קביעת "גרימה" לעומת "החמרה" בשל מצב קודם לגבי עמוד שדרה מותני
אגדות - פברואר 2012
תאים ממאירים על העניבה שלי
אגדות - פברואר 2012
שתל עצם - סחוס לטיפול בגידול "תאי ענק" Giant Cell Tumor
רשלנות - פברואר 2012
אי שוויון באורך הגפיים התחתונות כתוצאה מהעדר תכנון בהחלפה שלמה של שני מפרקי הירכיים
דברי הימים - דצמבר 2011
חופשה בהודו
דברי הימים - דצמבר 2011
זה השכר הבסיסי, רבותי
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בפצע חדירה של זכוכית בכף הרגל
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בגלל העדר אבחון של שבר באגודל של קטינה
כתבה - נובמבר 2011
על עובדות ביוניות ושיווק אגרסיבי
כתבה - אוקטובר 2011
שיטות לקיבוע חוליות עמוד שדרה באזור הלומבו-סקראלי
רשלנות - אוקטובר 2011
כשל בגלל העדר יישום של עקרונות ביומכנים בניתוחים חוזרים של ספונדילוליסטזיס ספונדילוליטית
רשלנות - אוגוסט 2011
הקושי באבחון שבר במרפק של קטין גורם לעוות המרפק והפרעה בגדילתו
חוות דעת - אוגוסט 2011
שילוב של שתי תסמונות בינקות גורם להחמרה במוגבלות בניידות
כתבה - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננו תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננה תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי ניתוח קיפופלסטי(Kyphoplasty) לטיפול בשבר דחיסה ישן של חוליה מותנית
C.V. Curriculum Vitae
קורות חיים
חוות דעת רשלנות - מרץ 2011
טיפול רשלני בפגיעה בגיד של זרת ימין (חוות דעת משלימה)
כתבות רפואיות>

החשיבות של דמיון קליני וחוש קליני בפענוח נזק למרפק בגיל הילדות


החשיבות של דמיון קליני וחוש קליני בפענוח נזק למרפק בגיל הילדות

בבוקר השכם צלצלה אלי רעייתו בבהלה. נכדה בן השנתיים שיחק ונפל ואחיו בן החמש הרים אותו במשיכה של ידיו. מאותו רגע הילד בוכה, איננו מניע את ידו השמאלית ומצביע על המרפק.  כנראה שגרם נזק למרפק בנפילתו , "אולי שבר את המרפק על אף שאינני רואה נפיחות" אמרה לי בטלפון. הרגעתי אותה שללא עיוות ונפיחות של המרפק קרוב לוודאי שלא נגרם שבר ונסעתי לביתם. היא קידמה את פני עם התינוק על ידיה, בוכה חרישית ומנסה להסתיר ממני את מרפקו שהחזיק ביישור אבל ממשיך להניע את אצבעותיו. בעדינות מששתי את המרפק השני כדי לרכוש את אמונו וראיתי שבמרפק הכואב אין סימן חיצוני לנזק. נטלתי את כף ידו ובתנועה עדינה ומהירה כופפתי את האמה תוך כדי סיבוב בכוון חיצוני כשאני אוחז את המרפק בידי השניה. הייתי שבע רצון מהתחושה שהרגשתי באגודלי בצד החיצוני של המרפק. כבמטה קסם הבכי פסק, התינוק הרים את ידו וחיבק את סבתו, החליק ממנה ורץ לשחק עם אחיו שהביט בנעשה כבמחזה קסמים.

"שיחזרתי את ראש הרדיוס למקומו אל תוך הטבעת האנולרית שממנה נקע כשאחיו משך את ידו כדי להרימו" אמרתי לסבתא כלאחר יד.

"חשבתי שתיקח את הילד לצילום רנטגן, אבל הפלאת לעשות" הודתה לי.

"אין צורך בצילום כי זו תסמונת מוכרת היטב ואין טעם בצילום כי לא נראה בו שום ממצא חריג, מכיוון שקרני הרנטגן חודרות רקמה סחוסית כאילו הייתה אויר ורקמת המרפק שטרם התגרמה בגיל זה היא כולה סחוסית."

ידידי שחזר מעבודת גיזום בגנו התפלא לראותני "השכמת קום אדוני? ומה היה הבכי ששמעתי" פנה אל רעייתו. כשספרה לו על האבחנה המהירה והטפול היעיל והוסיפה "ללא צילום רנטגן" לא הראה סימני התפעלות. "בעבר " אמר "למדתי שאבחון של נזק במרפק בגיל הגדילה מצריך דמיון וחוש קלינים מצד  המטפל."                                                  

"היה זה לפני זמן לא רב לאחר שבדיקת תהודה מגנטית נכנסה לשימוש קליני שגרתי" הפליג בזכרונו "וסייעה לאורתופדים באבחון של בעיות תוך מפרקיות  בגיל הילדות, כשגרעיני ההתגרמות שבונים את צורת העצם עדיין סחוסיים ושקופים לקרני הרנטגן.  הגיעו אלי ליעוץ הורי קטין בן תשע שנים כשנה לאחר שנפל ונפגע במרפקו השמאלי שהתנפח מאד וכאב.  ידו השמאלית הייתה השלטת. ספורם היה מורכב והשתרע במשך למעלה מחודש בין חדר מיון של בית החולים לבין מרפאות קופת החולים. למחרת הנפילה התנפח מאד אזור המרפק, הכאב החריף ותנועת המרפק הייתה מוגבלת. לאחר בדיקה וצילום אצל רופא קופת החולים שחשד בשבר נלקח לחדר המיון צולם שנית, נאמר שנצפה שבר תלישה קטן שניתן לטפל בו שמרנית, נשלח עם קיבוע בסד גבס לביתו וזומן למעקב כעבור שבועיים. ההורים העדיפו מעקב במסגרת הקופה אבל כשהורד הסד כעבור חודש מיום האירוע מצב המרפק היה בכי רע. נשלח להידרותרפיה  שהכאיבה ולא נצפה שפור.  מראה המרפק היה מעוות.                                                                                                                   "מה הייתה האבחנה ועל מה הסתמכו לקביעת האבחנה?" שאלתי כי כבר הכרתי מספר שגיאות אבחנתיות, חלקן קריטיות בסביבות גילו של הקטין.

                                                  


 

                                                      

  "על פי התיעוד שהובא אז בפני" השיב ידידי, "האורתופד בחדר המיון הסתמך על מה שניתן היה לראות בצילום הרנטגן – נקודת התגרמות קטנטנה בצד הפנימי המדיאלי במרכז הנפיחות של הרקמות הרכות וקבע ' שבר תלישה של האפיקונדיל המדיאלי'  עם תזוזה של מספר מילימטרים, נזק שמקובל לטפל שמרנית עם סד גבס.  רופאי הקופה הסכימו עם האבחנה למעט אחד שחשד באפשרות שהשבר עבר דרך הקונדיל המדיאלי עצמו."

"תיארת שנפיחות המרפק גברה במשך הלילה מאז הנפילה" הערתי "וזה היה אמור להדליק נורת אזהרה אצל כל מטפליו. שבר תלישה של האפיקונדיל שהוא מרכז התגרמות קטן, מהווה פגיעה קטנה יחסית באזור המרפק ואיננו אמור לגרום לנפיחות מסיבית של הרקמות הרכות כפי שגם נצפתה במידה מרשימה בצילומי הרנטגן."                                              

"מה כוונתך אדוני?" שאל ידידי "ואומר מראש שצדקת בהערתך".

"הנפיחות המסיבית, הכאבים וההגבלה המשמעותית בתנועה שנצפו בחדר המיון" הסברתי "היו אמורים להחשיד שהשבר מורכב יותר למרות שאיננו מודגם בצילום, כי לא ניתן לראותו את פרטיו בצילומי הרנטגן. אין זה נדיר שנעשות שגיאות וחלקן קריטיות באבחון בעיית מרפק בגיל הילדות. רופא המיון אמור להיות קלינאי בדרך חשיבתו. היה עליו לשאול את עצמו כיצד להסביר את התמונה הקלינית המרשימה כשההדמיה הרנטגנית מספקת מממצא ברור אבל לא מספיק, בלתי משכנע. תובנה של משמעות התמונה הקלינית היתה קריטית לגבי תפקוד הגפה העליונה הפגועה ועתידו של הקטין ביכולתו הפיזית. לרשות רופא המיון עמדו אמצעי הדמיה מצוינים והיה עליו להשתמש בהם כדי להגיע לאבחנה מדויקת ולקבוע מהו הטפול הנכון. היה עליו לבצע ארתרוגרם. זו פעולה מקובלת במסגרת חדר המיון של הזרקת תמיסת יוד לתוך המפרק. חומר ניגוד זה מדגים בעליל בצילום הרנטגן את גבולות הקונדיל ומעיד האם אירע בו נזק. לחילופין יכול היה לבצע בדיקת תהודה מגנטית בדחיפות מירבית תוך ימים ספורים וזו היתה מבהירה את מהות הנזק במפרק ומאפשרת תוך זמן סביר להחליט על הטפול המתאים."

"כיצד תסביר את האבחנה השגויה שנצפתה בצילומי הרנטגן?" שאל ידידי לאחר שהראה לי את סדרת הצילומים שהכין מראש.

"צריך להפעיל דימיון קליני וחוש קליני כדי לענות לשאלתך. הממצא הגרמי הקטן היה כפי שמקובל לומר  ‘Red Herring’  עניתי  "ואקדים תיאור אנטומי של התפתחות החלק הגרמי המרוחק של עצם הזרוע כחלק מהמרפק כדי להבהיר את התמונה.       

בתקופות שונות של גיל הגדילה נראים בצילומי הרנטגן של המרפק רק חלק מגרעיני ההתגרמות שבונים את צורתו הסופית של עצם הזרוע, מכיוון שהם עדיין סחוסיים.  לכל גרעין התגרמות ישנה 'לוחית גדילה'  שאחראית על התפתחותו עד שמתגרמת בעצמה. הופעתם הרנטגנית המשוערת של ארבעת גרעיני ההתגרמות בהתאם לגיל הפיזיולוגי היא הדרגתית בסדרי גודל של כשלוש שנים:  הקונדיל הלטראלי (הקפיטלום) בשנה השלישית, האפיקונדיל המדיאלי בשנה הששית. הקונדיל המדיאלי (הטרוכלאה) בשנה התשיעית, והאפיקונדיל הלטראלי בשנה השתים- עשרה. 
                                                    

בחשד לשבר במרפק כמו אצל הקטין בן שמונה שנים שתיארת התמונה הרנטגנית ידועה כנחותה, כי לא הדגימה את החלקים הסחוסיים ולכן לא היתה מספקת לצורך אבחנה של החלק המדיאלי הסחוסי של המרפק שניזוק.

בנפילתו של הקטין על המרפק נגרם שבר בחלק המרוחק של עצם הזרוע. השבר פגע באופן סלקטיבי בקונדיל המדיאלי שהיה עדיין כולו סחוסי.   היה זה שבר- ניתוק דרגה  4  לפי סולטר- הריס, שניתק אותו מהמשכו עם הקונדיל הלטרלי וקו השבר נמשך אל תוך עצם הזרוע דרך לוחית הגדילה."

"התזוזה של הקונדיל" המשכתי "מסבירה את הממצא הרנטגני בחדר המיון. האפיקונדיל המדיאלי שכבר התגרם רוכב על הקונדיל שכולו סחוסי וזז יחד אתו. מכיוון שהקונדיל שקוף ולא נראה הבליט צילום הרנטגן את האפיקונדיל כאילו הוא שהתנתק וזז ממקומו.

"כך בדיוק אירע כפי שניתן לראות בצילומי הרנטגן מספר שנים לאחר האירוע" הפעם התפעל ידידי למשמע ההסבר הלוגי, ותוך כדי הדיון המשפטי " הוסיף "התפלאתי ששלושה מומחים שהביאה ההגנה לא ידעו להגיע אל מסקנתך ונתפשו אל אותה טעות.

"התזוזה של הקונדיל המדיאלי" סיימתי את הסברי "עם לוחית הגדילה וחלק מהמטפיזה בכוון פרוקסימלי והתאחותו במיקומו החדש הפתולוגי גרם להפרעה בהמשך ובכוון הגדילה, לעוות של המרפק ולהגבלה בתנועתו ובתפקודו."

                         

          

"בנוסף" אמרתי "לקונדיל התלוותה גם תזוזה פרוקסימלית של אחת משתי עצמות האמה –האולנה, שהיא חלק מהמפרק עם הקונדיל המדיאלי.  עצם האמה השניה- הרדיוס נותרה במקומה, והתזוזה היחסית בין שתי עצמות האמה גרמה לעיוות של המפרק שביניהן ו להפרעה בתנועה הסבובית של האמה."

"לכן" סכם ידידי " חובת הצוות הרפואי הייתה להשתמש באמצעי ההדמיה שתיארת, לאבחן נכונה, לנתח בדחיפות, לשחזר את השבר ולקבעו במיקומו האנטומי ובסבירות גבוהה לאפשר תפקוד נורמלי למרפק.  כיום נמנע הקטין מלהשתמש בגפה השמאלית העליונה שאצלו היא הדומיננטית, בגלל הכאב וההגבלה בהפעלה פיזית של המרפק ובגלל שמתבייש במראה המרפק המעוות.  הוא עבר להשתמש ביד ימין לכל פעולות השגרה היומיות."

 

 
בניית אתריםבניית אתרים

נייד 0529321874 / טל 063295148