רשלנות - דצמבר 2016
קטיעה כסבוך של קיבוע עם גבס על כל הגפה התחתונה
רשלנות - נובמבר 2016
הערותי לאחר הדיון המשפטי לגבי שיתוק עצב פרונאלי בניתוח החלפת מפרק ירך.
רשלנות - אוקטובר 2016
סכון של מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק
רשלנות - ספטמבר 2016
עמדה שגויה של כיפת מישתל ירך מלאכותי גרמה לכישלון הניתוח
כתבות - אוגוסט 2016
תסמונת כאב אזורי מורכב - סוג 2 (CRPS Type2)
כתבות - יולי 2016
מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק במשתל מלאכותי
כתבות - מאי 2016
שיתוק עצב פרונאלי אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך - הערותי לאחר הדיון המשפטי
אגדות - פברואר 2016
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - פברואר 2016
קלאנ-פוט (CLUB FOOT) טיפול רשלני ביילוד
כתבות - ספטמבר 2015
החשיבות של דמיון קליני וחוש קליני בפענוח נזק למרפק בגיל הילדות
כתבות - ספטמבר 2015
עיוות של עצמות האמה לאחר שבר בגיל הגדילה
כתבות - אוגוסט 2015
שבר של עצם הסירה (סקפואיד) בשורש כף היד שלא אובחן
כתבות - אוגוסט 2015
פצע ירי אזרחי עם אנרגיה קינטית נמוכה
רשלנות - יולי 2015
ארתרוסקופיה רשלנית של מפרק הברך. שיתוק עצב פרונאלי לאחר ארתרוסקופיה של הברך
רשלנות - אפריל 2015
פגיעה בעצבי השוק והרגל בניתוח משתל מלאכותי של הברך
כתבות - אפריל 2015
פגיעה עצבית כפולה בניתוח מישתל מלאכותי של הברך
רשלנות - ינואר 2015
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE- SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS​
רשלנות - ינואר 2015
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS
כתבה - אוקטובר 2014
שיתוק עצב פרונאלי וטיביאלי בטפול בשבר קרסול Palsy Peronal and Tibial nerves complicating fracture Ankl
כתבה על ספר חדש באמזון - אוקטובר 2014
תרגול ללא כאב למחלות מפרקים Start your day with a smile, a new system of Pain Free Arthritis Exercises
כתבה - ספטמבר 2014
Arthritis and Motion (AMO)- Book of Exercises to improve Lubrication of Joints
רשלנות - אפריל 2014
ברגים פדיקולרים במסלול שגוי (misplaced pedicle screws) לקבוע חוליות בגב תחתון
רשלנות - מרץ 2014
שיתוק של העצב 'סופריור גלוטאל' (superior gluteal) כסבוך בניתוח החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי
חוות דעת פברואר 2014
חזרה של תסמונת דיסקאלית לאחר ניתוח כתוצאה מתאונת עבודה
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
איחור באבחון מיאלופתיה צווארית (cervical myelopathy)
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
תשובתי לחוות דעת נגדית על רשלנות בשמירת אורך זהה של הגפיים אחרי ניתוח החלפת מפרק הירכיים
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
Ludloff procedure for Hallux Valgus and Hammer Toe
כתבות - נובמבר 2013
הקושי באבחון נזק למרפק אצל ילד בגיל 5 שנים
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון - אוגוסט 2013 ©
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון בגלל שיווק משתל ירך פגום ASR ©
דברי הימים - מאי 2013
​​The Restructure of Department of Orthopedic Surgery and Center for Implant Surgery in Rothschild (Bnai Zion) in Haifa
כתבות - מרץ 2013
דירוג וטפול בשבר בצוואר הירך
מבחר פרויקטים ומאמרים פרטיננטים - עד 2013
רשלנות - פברואר 2013
הערותי לחוות דעת נגדית על רשלנות בטפול בילד בשבר במרפק שתוצאתה תסמונת וולקמן (Volkmann)
כתבות - פברואר 2013
סבוכים שניתנים למניעה אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך במישתל מלאכותי
כתבות - פברואר 2013
השתלות מפרקים, הבעייתיות של ביו-חומרים ודרכי פתרון חדשניים(ניסויים קלינים של חברת ממאטק בביו-חומר MP1)
רשלנות - ינואר 2013
שימוש שגוי במסמרה "מתנפחת" (Inflatable Nail) לקבוע שבר מרוסק של עצם הירך
בחירות - ינואר 2013
משל הצבוע ומשל האטד
כתבות - דצמבר 2012
שבר אי ספיקה (עיפות) של צוואר הירך באדם צעיר [Insufficiency (fatigue) fracture]
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
רשלנות - דצמבר 2012
מיאלופתיה צווארית (Cervical Myelopathy) במחלה דיסקאלית ניוונית
רשלנות - אוקטובר 2012
עצב פריפרי
רשלנות - אוקטובר 2012
נזק ואסקולרי ועיצבי ברביזיה של מישתל ירך
כתבות - אוקטובר 2012
החשיבות של צוות ייעודי בשיחזור כירורגי של עצב פריפרי שניזוק
כתבות - ספטמבר 2012
נזק ואסקולרי ועצבי ברביזיה של משתל ירך
כתבות - ספטמבר 2012
קואליציה (חיבור) של עצמות הטרזוס של כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
כשל הטיפול במבוגר בתסמונת קואליציה של עצמות כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
ניתוח כריתה של גידול בעומק הלוע (היפופרינקס גרם לזיהום בחוליות צוואר עליונות
כתבה - אוגוסט 2012
מהו הטיפול המומלץ בחולה סכרתי בשבר מרוסק באזור הקרסול(פיילון)?
רשלנות - אוגוסט 2012
קטיעה של רגל סכרתית לאחר שבר פיילון של הקרסול שטופל עם מערכת איליזרוב
רשלנות - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות (IMPINGEMENT) פמורו אצטבולרית (FAI)
כתבה - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות פמורו אצטבולרית
חוות דעת - יוני 2012
גרימה של שלש תסמונות אורתופדיות אצל חיילת כתוצאה ממאמץ פיזי בשרות צבאי
רשלנות - יוני 2012
התפתחות נקיעה של מפרק הירך אצל תינוק כתוצאה מהעדר מעקב נאות
כתבה - 2012 הקמתה מחדש של המחלקה לכירורגיה אורתופדית בחיפה והמרכז לשתילת מפרקים 1974-2002
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית על אבחון וטפול שגויים בשבר של הקונדיל הלטראלי של הזרוע בגיל הגדילה עם נקיעה של מרפק
רשלנות - אפריל 2012
רשלנות בניתוח של כף רגל עם הלוקס ואלגוס
רשלנות - אפריל 2012
טפול בזיהום של מפרק מלאכותי עם חיידק פסאודומונס אאורוגינוזה
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים של הירך resurfacing
אגדות - מרץ 2012
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - מרץ 2012
כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים Resufacing
כתבות מרץ 2012
טפול בזיהום של משתל מפרק מלאכותי על ידי החיידק פסאודומונס אארוגינוזה
חוות דעת - מרץ 2012
קביעת "גרימה" לעומת "החמרה" בשל מצב קודם לגבי עמוד שדרה מותני
אגדות - פברואר 2012
תאים ממאירים על העניבה שלי
אגדות - פברואר 2012
שתל עצם - סחוס לטיפול בגידול "תאי ענק" Giant Cell Tumor
רשלנות - פברואר 2012
אי שוויון באורך הגפיים התחתונות כתוצאה מהעדר תכנון בהחלפה שלמה של שני מפרקי הירכיים
דברי הימים - דצמבר 2011
חופשה בהודו
דברי הימים - דצמבר 2011
זה השכר הבסיסי, רבותי
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בפצע חדירה של זכוכית בכף הרגל
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בגלל העדר אבחון של שבר באגודל של קטינה
כתבה - נובמבר 2011
על עובדות ביוניות ושיווק אגרסיבי
כתבה - אוקטובר 2011
שיטות לקיבוע חוליות עמוד שדרה באזור הלומבו-סקראלי
רשלנות - אוקטובר 2011
כשל בגלל העדר יישום של עקרונות ביומכנים בניתוחים חוזרים של ספונדילוליסטזיס ספונדילוליטית
רשלנות - אוגוסט 2011
הקושי באבחון שבר במרפק של קטין גורם לעוות המרפק והפרעה בגדילתו
חוות דעת - אוגוסט 2011
שילוב של שתי תסמונות בינקות גורם להחמרה במוגבלות בניידות
כתבה - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננו תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננה תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי ניתוח קיפופלסטי(Kyphoplasty) לטיפול בשבר דחיסה ישן של חוליה מותנית
C.V. Curriculum Vitae
קורות חיים
חוות דעת רשלנות - מרץ 2011
טיפול רשלני בפגיעה בגיד של זרת ימין (חוות דעת משלימה)
כתבות רפואיות>

פצע ירי אזרחי עם אנרגיה קינטית נמוכה



פצע ירי אזרחי עם אנרגיה קינטית נמוכה

חזרנו לביתו של ידידי וישבנו במרפסת לשתות משקה צונן כשהעירה רעייתו "פגיעת ירי אקראית באזרח היא בעיית אימים שהמשטרה אצלנו כמו בניו יורק איננה יודעת לפתור".

"עסקתי לאחרונה בבעיה זו" עניתי לה "והספור שלהלן הוא אחד התוצאות של אירועים מסוג זה, שלרוע המזל השתלבה בו רשלנות קשה של הרופא שטפל בו."

"צעיר בשנות השלושים עבד במוסך כמכונאי ונהנה מחיי משפחה מסורה ומבריאות מצוינת והיה פעיל בעבודתו ובספורט. לפני כשבע שנים בשעות הערב המאוחרות נקלע כעובר אורח בכביש הראשי מחוץ לשכונה, ועמד בין קהל מסתכלים בקטטה שלא נטל בה חלק. לפתע נפגע מקליע שנורה ככל הנראה מאקדח מבלי שראה מהיכן נורה. הקליע פגע בחלקה העליון של שוק שמאל בעצם השוקה, נפל מבלי לאבד את הכרתו ונלקח למיון בית החולים.  שם נצפה חור כניסה זעיר של הקליע בגודל של ס"מ אחד, שדימם מבלי שנראה חור יציאה. בבדיקתו לא נמצא נזק עצבי ולא פגיעה בכלי דם. בצילומי הרנטגן הודגם ריסוק של עצם השוקה במחציתה העליונה עם מקטעי עצם אורכיים ללא תזוזה ושבר רוחבי של צוואר השוקית. בחדר המיון נחבש הפצע לעצירת הדימום וקובע בסד גבס. צילום חוזר של השוק הראה שנשמרה העמדה של מקטעי השבר וציר עצם השוקה נשמר ללא שינוי. כלומר נשמרה יציבות השבר למרות הריסוק.

"ידוע לי מנסיוני בטפול משפטי בפציעות אזרחיות" נזכר ידידי " שפצע ירי ברמת אנרגיה נמוכה דרך פצע כניסה קטן, עם שבר של עצם, ללא נזק משמעותי ברקמות  מוגדר כדרגה  1  ועיקרון הטפול הוא כמו בשבר סגור, כלומר קבוע עם גבס או מקבע חיצוני ללא צורך בניתוח

"נכון" השבתי " לאחר ניקוי העור, הטריית שולי הפצע ומתן חיסון טטנוס ואנטיביוטיקה מקובל לבצע קיבוע במסגרת חדר המיון ללא אשפוז או עם אשפוז של יום לצורך ערוי האנטיביוטיקה."     

"האם כך טופל אותו צעיר?"                                                                                               

"לצערי לא כך.  הצעיר אושפז על מנת לקבע את השבר עם מקבע חיצוני. אבל למחרת כשנלקח לחדר הניתוח השתנתה גישת המנתח שהחליט לבצע ניתוח פתוח כדי ליצב את השבר עם קיבוע פנימי. הניתוח התארך מעבר לארבע שעות ומדוח הניתוח הלקוני הסתבר, שללא אינדיקציה סבירה נעשה נסיון קיבוע עם מסמרה תוך לישדית שהוחדרה לתעלת העצם. הנסיון נכשל מבחינה טכנית בגלל הפרה של האיזון ביציבות השבר שנשמרה עד אז, וגרם להרחקה של המקטעים זה מזה. המסמרה שדירדרה את יציבות השבר המרוסק הוצאה והשבר קובע בסופו של הניתוח עם מקבע חיצוני כפי שתוכנן מראש.

לאחר שחרורו מבית החולים עבר שגרה של תהליך שיקומי, שהופסק כאשר לאחר מספר חודשים נצפתה הפרשה מרובה מפצע הניתוח שהעידה על זיהום בקטריאלי, זיהום שחדר אל הרקמות הפגועות בעת הניתוח הממושך והטראומטי. היה זה סבוך חמור שעלול היה למנוע את איחוי השבר ואת הבראת הגפה.  מאותו שלב הייתה מטרת המנתח להתגבר על הזיהום והחל בטפול כירורגי שהתמשך אל סדרה של עשרה ניתוחים נרחבים במשך תקופה של שש שנים. כל ניתוח היה קשה מקודמו ומדהים היה לעקוב אחרי דוחות הניתוחים הכושלים שהובילו עד לקטיעתה של הגפה מתחת לברך."

"אל תחסוך לנו בתאור הניתוחים" בקשה להפתעתי רעיתו "אני חושבת שהפרטים יעניינו אותי".

"תחילה נלקחה ביופסיה מהעצם על מנת לזהות את החידק המחולל, תוך שמירה על המקבע החיצוני של מערכת פינים ומוטות כדי לשמור על אורך השוקה. אחר כך עבר שלוש פעמים בזו אחר זו ניקוי על ידי קידוח וקידוד לכל אורכה של עצם השוקה משאריות עצם מזוהמות מתוך התעלה המדולרית. בסיום כל ניתוח הושאר מוט של צמנט אקרילי רווי באנטיביוטיקה במטרה ליצור רמה אנטיביוטית מקומית גבוהה לחיסול החידק.לרוע המזל ללא הצלחה. לאחר מכן בוצע ניתוח רדיקלי של כריתה מסיבית של כעשרה ס"מ של עצם השוקה שכלל להערכת המנתח את כל אזור הזיהום. הקיבוע עם מוט תוך לישדי הושאר והושתלה כמות גדולה של שתלי עצם ספוגית עצמונית שנלקחה מאזור האגן למילוי כל החלל של חסר העצם שנכרתה.

        


 
 
 
 
 
 
 
                                                                    


 לחרדתו של הצעיר ראה תוך זמן קצר את שתלי העצם מופרשים אט אט דרך פצע הניתוח. בניתוח רדיקלי נוסף בוצע חיתוך של החלק המרוחק של השוקה כדי לאפשר טרנספורט של העצם בשיטת איליזרוב, על ידי קירוב החלק התחתון של עצם השוקה לחלקה העליון וכך למלא את החלל שנוצר אחרי הכריתה. אבל לא חלף שבוע כשהשחירה כל השוק ושוב לחרדתו ראה הצעיר פריצה של הפרשה זיהומית הרחק באזור הקרסול במקום שבו בוצע חיתוך השוקה.                                       

מדוע חזר שוב ושוב אל מנתחו" תמה ידידי "כשהייתה לו אפשרות לבקש המשך טפול אצל מנתח אחר"?

"שאלתי אותו על סבת תלותו במנתחו, ומדוע התמיד והמשיך בטפול אצל אותו מנתח למרות סדרת הכשלונות שנמשכו שש שנים. תשובתו הייתה כנה ואופיינית לאדם שמאמין בגזירת הגורל. ענה שהאמין שעדיף להיות מטופל אצל מנתח שמכיר אותו ואת בעייתו."

"זו דילמה מעניינת" הביעה רעיתו את דעתה. "לו אני במקומו לאחר נסיון כושל נוסף, הייתי חיש מהר פונה אל הטוב שבמנתחים כדי להציל את מצבי".

"בשלב זה הפנים מנתחו שבכוחות עצמו לא יוכל להתגבר על מכלול הבעיות שנוצרו – זיהום עקשני משולב בחסר של קטע עצם מסיבי.  הוא הגיע למסקנה שצריך לקטוע את הגפה.  רק אז ביקש את עזרת קולגה והפנה אותו לבית חולים אחר שם בוצעה הקטיעה מתחת לברך.

במחלקת השיקום נבנתה והותאמה עבורו תותבת שלא הייתה אופטימלית עבורו. נאמר לו מטעם המוסד השיקומי שקבל תותבת נחותה עם קרסול וכף  רגל נוקשות כי זו מכוסה פיננסית על ידי חברת הביטוח. התותבת הנוקשית לא הייתה נוחה להליכה בקרקע שאיננה מישורית כמו באזור מגוריו ובנוסף לכך התאמת התותבת לגדם לא הייתה נוחה בגלל רגישות מקומית במרכז הצלקת שהתרפאה עם שקע במרכזה".

לשמע הסוף העגום נדה רעייתו בראשה "צר לי להעלות בדמיוני את אותו צעיר שהיה אדם תוסס והפך לנכה ומובטל."

"אכן, חייו שונו מקצה לקצה כתוצאה מאותו אירוע אומלל, ובמשך שש השנים של ניתוחים קשים ותקופות שיקום קשות ביניהם. הוא אבד את עצמאותו ובמידה רבה נעשה תלוי בזולתו, ואשתו המסורה שעבדה בהוראה התפטרה מעבודתה כדי לטפל בו."

ידידי שהבעת פניו העידה על הרושם הקשה שהותיר בו האירוע פנה אלי וביקש "הבהר נא לי אדוני, האם שונה הגישה הרפואית כיום מאותה תקופה בעבר הרחוק כשהייתי מעורב משפטית באירועים של ירי בין כנופיות במרכז הארץ עוד בטרם שכונו פשע מאורגן?"

"לאמיתו של דבר" עניתי "לא השתנתה הגישה הבסיסית אם כי נרכש מאז נסיון רב. אבל" המשכתי "שאלתך באה בעיתוי מצוין כי מהחלון הדרומי הגדול בדירתך אני רואה חבר משכבר שהזמנתי להפתיעכם והוא עולה במדרגות הגן."

רעייתו מהרה להכניס את האורח שהציג את עצמו כמנהל של מכון למכירת כלי נשק ומטווח אמון של ירי אזרחי. אדם בגיל השלישי עם זקן סנטר סבוך ובו נצנוצי שיבה, תמיר ושמור היטב וניכר בו שעוסק בענפי ספורט בנוסף למקצועו. הוא הניח את קסדתו על כוננית לידו והתנצל שהחנה את אופנועו הגדול בפתח המוסך. ידידי מיהר להחליף אתו דעות בנושא שקרוב לליבו אופנועים, תוך שרעיתו הכינה עבורו ספל קפה קולומביאני מהביל ממכונת הקפה האיטלקית. אורחנו החמיא ללא היסוס שהקפה טעים כמו בבית, וספר שנהנה להיענות להזמנתי לסקור את נושא ירי אזרחי ופצעי ירי שעליהם מרצה בקביעות לבאים לטווח במסגרת המכון שלו.

לאחר שהתרווח בכסאו פתח וספר: "מבחינים בשני סוגים של פצעי ירי, של 'אנרגיה קינטית גבוהה' ושל 'אנרגיה קינטית נמוכה', האנרגיה נשאת על ידי הקליע ומועברת אל אזור הגוף שנפגע. 'מהירות הלוע' שהיא מהירות יציאתו של הקליע מפתח הקנה היא המרכיב העיקרי שקובע את עוצמת האנרגיה הקינטית מתוך מספר מרכיבים נוספים כמו המסה של הקליע, הקוטר, וצורת מעופו.

מה משמעות עוצמתה של אנרגיה קינטית?" שאלה רעייתו שהמינוח היה זר לה.

" בפציעת ירי מבחינים דרגות של חומרה" הסביר אורחנו "על פי מהירות הלוע:  איטית, בינונית ומהירה. ככל שגבוהה מהירות הלוע ועצמת האנרגיה הקינטית רבה יותר נגרם הרס נרחב יותר של הרקמות שאליהן חודר הקליע. בזאת נבדלת פציעה אזרחית כמו ירי מאקדח בעל מהירות לוע קטנה מ-300 מטר בשניה, משל פציעה צבאית כמו ירי מרובה עם מהירות לוע של 1000 מטר ויותר בשניה".

"פציעה אזרחית" המשיך אורחנו "שונה במהותה מפציעה צבאית ולצורך הערכתה תוארה גם כן שיטת דירוג שהוצעה על ידי 'הצלב האדום'  ומשלבת את התכונות הבליסטיות של הקליע עם הנזק הקליני."

"התכונות הבליסטיות הן התכונות של הקליע במעופו" התגאתה רעייתו שהכירה את המונח.

"הנזק הקליני" הסברתי "מוערך על פי מספר קריטריונים. אלו כוללים את גודלו של הפצע בעור, דרגת הקונטמינציה באזור שנפגע, וחיוניות האבר או הרקמות שנפגעו למשל כלי דם, עצבים, מפרקים או עצמות. לכן, באנרגיה קינטית נמוכה ללא פגיעה ברקמה חיונית נקבע הדרוג בהתאמה לגודל הפצע בין 1 ל-  2,  ובמהירות לוע ואנרגיה קינטית גבוהים נקבעת דרגה  3.

בנוסף לכך חשוב לדעת" המשיך אורחנו "שכשקליע פוגע ברקמת מסה דחוסה כמו עצם, מועברת עיקר האנרגיה או כולה אל אותה מסה של רקמה. לכן, בפגיעה ברקמת עצם במהירות לוע נמוכה תיספג כל האנרגיה בגרימת השבר ולא תגרום לנזק נוסף לשרירים ולרקמות הרכות שסביב העצםמרבית הפגיעות בעצם באנרגיה נמוכה גורמות לשבר ללא תזוזה וכרבע מהן גורמות לריסוקה."

"האם גורם הקליע לחדירת זיהום בקטריאלי?" התענין ידידי.

"באנרגיה נמוכה הקונטמינציה מוגבלת למסלול הקליע " עניתי " ושכיחות זיהום בקטריאלי  נמוכה  2%- 1 בלבד. הנסיון בפציעות אלו הראה שבדרך כלל החיידקים המחוללים את הזיהום הם ממשפחות הקלוסטרידיה והסטרפטוקוקים שרגישים לפניצילין.  בבדיקות מעבדה יודעים לומר שמבחינה קלינית נדרש מספר חידקים קרוב למיליון בגרם אחד של רקמה כדי לגרום לביטוי קליני של זיהום בקטריאלי של הפצע.  כדי להבין את ההבדל שבין קנטמינציה וזיהום קליני , בוצעו ניסויים בבעלי חיים ונמצא שבפצע ירי באנרגיה נמוכה מספר החידקים סמוך לזמן הפגיעה מועט, כמאה בלבד ונדרשו כ-24 שעות לריבויים עד להגעתם למספר קריטי ולזיהום קליני. כדי למנוע זאת מקובל לטפל בכל פצע ירי עם אנטיביוטיקה בערוי או במתן דרך הפה."

"הצעיר שעליו דברנו נפגע מכדור תועה שריסק את עצם השוקה, האם הייתה זו פגיעה חמורה במיוחד שגרמה להדרדרותו הקשה כל כך?" שאל ידידי,

"לא" השבתי "אבל הטפול היה בלתי סביר ואתאר זאת בהרחבה כחלק מהגישה הרפואית המקובלת. כאמור בפציעת ירי אזרחית האנרגיה נמוכה והנזק לרקמות מועט, לכן הבסיס לגישה הטפולית היא שמירה על חיוניות הרקמות הרכות ומניעת נזק נמקי נוסף לרקמות שלא ניזוקו, כדי למנוע סכנה של השתרשות זיהום ברקמה נמקית".ׂ כשהפציעה היא בדרגה 1 כמו במקרה הנדון, כלומר פצע כניסה זעיר, עם פגיעה בעצם ללא נזק לרקמות סמוכות עיקרון הטפול הוא להימנע מניתוח פתוח ולטפל כמו בשבר סגור.  הצפי מטפול שמרני זה הוא שלכ תוצאה מצוינת.

מכיוון שמענינים אתכם גם הפרטים במקרים מיוחדים, אוסיף שאינדיקציה לניתוח פתוח קיימת כשמדובר בשבר בלתי- יציב ובעיקר אם יש פגיעה במפרקים או בכלי דם ועצבים. ישנה אז אינדיקציה ברורה לקיבוע בניתוח פתוח, שמאפשר גם טפול ככל שנדרש לתיקון הפגיעה ברקמות חיוניות שניזוקו. והקיבוע נעשה עם מגוון שיטות של מקבעים פנימיים כמו מסמרות או פלטות או גם עם מקבע חיצוני.

"האם תוכל להרחיב בתאור של ריפוי הרקמות ואיחוי השברים והצפי הפרוגנוסטי"  הציע אורחנו.

"ברצון" השבתי. "הפיזיולוגיה מלמדת אותנו ששבר בעצם מתאחה על ידי רקמת הפריוסט שעוטפת את הקורטקס של העצם. רקמה זו מכילה תאים צעירים עם פוטנציאל גדילה עצום והם יעודיים ליצירת עצם בתנאים פיזיולוגים. אירוע השבר בין אם הוא שבר פשוט או מרוסק מהווה גרוי להופעת אוסטיובלסטים שהם תאים בוני עצם.  בשבר מרוסק גם מקטעי השבר שזזו ממקומם נושאים אתם את רקמת הפריוסט, לכן תהליך הריפוי איננו שונה ומשך הזמן שנדרש לאיחוי בעצמות השוק הוא כארבעה חודשים.  לאחר מכן עוברות העצמות תהליך רמודולציה שמחזיר לשוקה במידה רבה את צורתה המקורית.

המצב שונה אם השבר אינו מקובע כהלכה מה שעלול לגרום לעיוות של העצם בשלבי האיחוי או גרוע מזה למצב של חוסר איחוי, כאשר העדר יציבות מאפשר תנועה מתמדת של מקטעי השבר. תנועה מחזורית גורמת לשינוי בתכונות התאים שיוצר הפריוסט. בתנאים אלו נוצרת רקמה חיבורית במקום רקמה גרמית, כלומר מתקבל חוסר איחוי שמכונה גם מפרק מדומה."

"מהי רמודולציה" חקרה אותי רעייתו.

"זהו תהליך מעניין מאד שהוסבר במאה הקודמת על ידי פאואל, מדען גרמני שעסק בביומכניקה בהקשר לאורתופדיה. הוא תאר את תהליך הבניה של עצם שמלווה בתהליך ספיגה, בהתאם למתאר קווי הכוחות של דחיסה ומתיחה שמופעלים על העצם. לכן הפעלה מבוקרת של שרירי הגפה היא חיובית לעידוד האיחוי של שבר, כשם שנשיאת משקל בהליכה על שבר בגפה התחתונה תורמת לריפויה ולשיחזור צורתה המקורית."

 "האם יש בתהליך זה קשר לזרמים פיאזואלקטרים שנוצרים כתוצאה משנויי צורה ברקמה אורגנית?" שאל אורחנו ונתמך בנענוע מהנהן של ראשו של ידידי.

"קימת תאוריה שמצדדת באפשרות הזו" עניתי.

"לו היה מקרה זה מובא כשאלה לגבי מהלך הטפול להערכתי המשפטית " אמר ידידי בקשיחות מה "ואחזור על פרטים  שאורחנו לא שמע כי נאמרו לפני הגעתו הברוכה, הייתי בודק אם הייתה רשלנות של המנתח בשני נושאים שונים: רשלנות בתהליך האבחון ורשלנות בתהליך הטפול. מדבריך אדוני אני למד שרשלנותו של המנתח החלה ככל הנראה בהעדר הפנמה לגבי מהות פצע הירי. כלי הירי שהיה אקדח כפי שנכתב באבחנה בתיקו הרפואי" המשיך ידידי האנליטי "מוכר היטב לדברי אורחנו כבעל מהירות לוע נמוכה. פצע החדירה הזעיר של הקליע שתואר בגודל כס"מ אחד ופגיעה בעצם השוקה ללא עוות של השוק כפי שתארת אדוני, ביטאו נזק רקמתי מינימלי. כלומר בפני מנתחו עמדה תמונה קלינית של פגיעה אזרחית בדרגה 1 שאיננה מצריכה ניתוח פתוח."

"מכיוון שלא תואר פצע יציאה של הקליע  שבדרך כלל הוא פצע נרחב יותר", המשכתי את קו מחשבתו "ולא תואר נזק רקמתי באזור השבר, ניתן להסיק שהפגיעה בעצם ספגה את כל האנרגיה הקינטית שנשא הקליע.  זהו בעליל תיאור של פציעה באנרגיה קינטית נמוכה".

"לגבי הרשלנות בטפול ובהפנמה של תוצאות הטפול לאורך שש שנים ארוכות" המשיך ידידי בנעימה עדינה יותר " קשה לי לעקוב אחרי דרך החשיבה של המנתח".

"סלח נא לי ידידי על שאני נכנס שוב לדבריך" אמרתי, "אתאר את התמונה הרנטגנית שעמדה בפני המנתח ושאותה אתה לא הכרת. השבר בשוקה" המשכתי "היה יציב כפי שהודגם בעליל בצילומי הרנטגן העוקבים בחדר המיון. לא היה שינוי בעמדת השבר בעת שהגיע למיון וגם לא לאחר שנבדק, ולאחר שהפצע חוטא והורכב סד גבס אחורי.  השבר השתרע על מחציתה העליונה של עצם השוקה וכלל מספר מקטעי עצם ארוכים שנותרו במקומם כמעט ללא תזוזה. יציבות השבר נשמרה הודות לשתי רקמות בעלות חוזק משמעותי:  הראשונה היתה הליגמנט הסינדסמוטי שמשתרע בין עצמות השוקה והשוקית לכל אורכם ונותר כמעט שלם, רקמה זו שימשה יחד עם עצם השוקית. שנותרה יציבה למרות השבר בצוארה, כסד פנימי לעצם השוקההרקמה השניה הייתה המעטפת הפריוסטלית סביב מקטעי העצם שלא נפרצה, מנעה תזוזה שלהם וכאמור, נשמר הפוטנציאל שלה לאיחוי שברי העצם".

"לדבריך אדוני, האינדיקציה לטפול הייתה כבשבר סגור" המשיך ידידי בשלוה "צריך היה להשלים את סד הגבס לגבס מלא על כל הגפה עוד בהיותו במיון, ואחרי מתן חיסון טטנוס וערוי אנטיביוטיקה לשחררו לביתו".  

"נכון" הבהרתי את עמדתי "גישה זו הייתה מונעת סבוכים שכרוכים בניתוח פתוח, מה עוד שבעליל לא הייתה אינדיקציה לבצע ניתוח פתוח. ואוסיף מעבר לזאת, ברור שהייתה זו קונטרא-אינדיקציה לנסות לקבע עם מסמרה תוך לשדית את השבר המרוסק עם מקטעיו שאורכם השתרע לכמחצית אורך עצם השוקה. ניתן היה לצפות שלא תהיה למסמרה נקודת אחיזה בקטע המרוסק, וקידוח של פתח בקורטקס הקדמי להכנסתה והחדרתה בין מקטעי העצם, עלול היה להפר את האיזון בעמדת הפרגמנטים, לגרום לקרע בפריוסט, לגרום לתזוזת מקטעי העצם ולהפוך מצב של שבר יציב לשבר בלתי יציב".

"וכך אמנם קרה " הדהד ידידי " היתה זו רשלנות שהתבטאה בהעדר הקפדה על חובת הזהירות שגרמה לתוצאה הקשה.

סביר להניח, אם אני קולע לדעתכם " סכם אורחנו את הערכתו "שלו טופל שבר זה שמרנית, צפוי היה להתאחות תוך תקופה של מספר חודשים והיה מאפשר לו לחזור לאיתנו תוך תקופה של כחצי שנה".

"האם התאימה ההדמיה שלאחר הניתוח הראשון להערכתכם הפסקנית?" חקרה רעייתו.

"כן, כך היה בדיוק. בצילומי הרנטגן, שבוצעו לאחר ניתוח זה, נצפתה תזוזה קדמית משמעותית של מקטע עצם ארוך קדמי כלומר גרימת אי יציבות בעת נסיון ההחדרה של המסמרה אל בין מקטעי השבר. נסיון המנתח לייצב את השבר ולקבעו פנימית נמשך זמן רב תוך גרימת נזק רקמתי נוסף. רק לאחר הכשל של נסיון הקבוע הפנימי נעשה שימוש במקבע חיצוני שניתן היה מלכתחילה להשתמש בו. התוצאה שהתקבלה הייתה לכאורה סבירה מבחינת ייצוב השבר, אבל הייתה אומללה בגלל הנזק הרקמתי הנוסף ומשך הניתוח הארוך, שאיפשרו חדירה והשתרשות של זיהום בעת הניתוח המיותר, הממושך והטראומטי".

                  

                                                        

"היה אלמנט נוסף של רשלנות" המשיך ידידי "שלהערכתי היה קשור ללבטים שהיו למנתח. אלמנט זה בא לידי ביטוי בהעדר הפנמה מקצועית ואתית של עוצמת הכשלון. המנתח לא הפנים את מהלך ההדרדרות במצב הצעיר במשך שש שנים, שבהן ניסה להשתלט על הזיהום, ונגרר מסבוך אל סבוך".

"אין פלא שניתוח קשה וממושך כל כך הזדהם" הביעה רעייתו את דעתה, "אני יכולה לדמיין לעצמי שדה ניתוח נרחב וסביבו מנתחים שנתונים במאמץ פיזי ונפשי וידיהם מוגנות בכפפות, שמאבדות את הסטריליות תוך כדי שימוש במכשור המתכתי הרבגוני. וכל זה בחשיפה של ארבע שעות לאויר חדר הניתוח, שמלכתחילה איננו סטרילי ומכיל מגוון מתגבר של חידקים ככל שנמשך הניתוח...".

"האם ניתן לשייך את הופעת הזיהום המאוחרת מספר חודשים לאחר הניתוח לחדירת החידקים בעת הניתוח?" הקשה אורחנו.

"שני החידקים שזוהו והיו רגישים לכל סוגי האנטיביוטיקה" הסברתי, "לא היו אלימים והתרבו מאז הניתוח בקצב איטי מאדהצעיר היה ככל הנראה בעל חיסון ותנגודת טבעיים. אבל הרקמות ושיירי העצם הנמקיים תוצאת הניתוח הממושך, היוו עבור החידקים מסתור ומקלט  מעין ממ"ד, מפני המערכת החיסונית של הגוף ומאנטיביוטיקה.  שני חידקים אלו היו מסוגלים לשמור על חיוניותם לאורך זמן ובמיוחד הפסאודומונס, שמוכר כמחולל עקשן ומסוכן שמסוגל ליצור מעטפת 'ביופילם' שמגינה על מושבת החידקים שגדלה סביבו."

"האם זה מסביר את הכשלון החוזר בנסיונות לחסל את הזיהום?" המשיך אורחנו.

"הניתוחים העוקבים בוצעו לפי טכניקות מוכרות", אמרתי, "אבל השיטה בה נקט המנתח של קידוח וקידוד התעלה המדולרית לכל אורכה הגבירה את כמות שבבי העצם הנמקית בתעלה ופזרה את החידק ואת הזיהום לכל אורך השוקה. האנטיביוטיקה שהוחדרה לתעלה עם מוט של צמנט לא יכלה לחידקיםהזיהום הלך והתעצםראוי היה במצב זה וחסד היה עושה המנתח לעצמו ולמנותח, לו הגיע להכרעה מוקדמת של כריתה של כל קטע העצם המזוהמת בטכניקה של טרנספורט לפי איליזרוב.  לו הקדים במספר שנים את השימוש בטכניקה זו סביר שיישומה היה מוצלח בטרם הזדהמה כל  עצם הטיביה."

"ניתן להבין את הדילמה שעמדה בפני המנתח", נסה ידידי לסכם שוב והפעם בנימה פסיכולוגית "להבין גם את גאותו המקצועית בתקופה הממושכת של ניסיונות כירורגים כושלים אלו. אבל מנקודת מבט אנושית ולא רק מקצועית, היה המנתח אמור להפנים את העדר יכולתו במקרה ספציפי זה,  וליזום הפניה של המנותח והעברתו לטפולו של מנתח מנוסה ממנו. להערכתי מחדל זה היה רשלני, הפר את חובתו המקצועית לזהירות ואת חובתו האתית כלפי המנותח. ומעניין שרק כשהחליט על קטיעת הגפה חש ככל הנראה שאיננו יכול לבצעה ולא מכיוון שלא ידע כיצד לבצע קטיעה. הוא הגיע אל קצה כוחו הנפשי."

"בתום הסאגה" נדה רעייתו בראשה "נותר הצעיר החסון עם גפה קטועה מתחת לברך כתוצאה מפציעה שניתן היה להחלים ממנה תוך תקופה של מחצית שנה".


 
בניית אתריםבניית אתרים

נייד 0529321874 / טל 063295148