רשלנות - דצמבר 2016
קטיעה כסבוך של קיבוע עם גבס על כל הגפה התחתונה
רשלנות - נובמבר 2016
הערותי לאחר הדיון המשפטי לגבי שיתוק עצב פרונאלי בניתוח החלפת מפרק ירך.
רשלנות - אוקטובר 2016
סכון של מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק
רשלנות - ספטמבר 2016
עמדה שגויה של כיפת מישתל ירך מלאכותי גרמה לכישלון הניתוח
כתבות - אוגוסט 2016
תסמונת כאב אזורי מורכב - סוג 2 (CRPS Type2)
כתבות - יולי 2016
מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק במשתל מלאכותי
כתבות - מאי 2016
שיתוק עצב פרונאלי אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך - הערותי לאחר הדיון המשפטי
אגדות - פברואר 2016
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - פברואר 2016
קלאנ-פוט (CLUB FOOT) טיפול רשלני ביילוד
כתבות - ספטמבר 2015
החשיבות של דמיון קליני וחוש קליני בפענוח נזק למרפק בגיל הילדות
כתבות - ספטמבר 2015
עיוות של עצמות האמה לאחר שבר בגיל הגדילה
כתבות - אוגוסט 2015
שבר של עצם הסירה (סקפואיד) בשורש כף היד שלא אובחן
כתבות - אוגוסט 2015
פצע ירי אזרחי עם אנרגיה קינטית נמוכה
רשלנות - יולי 2015
ארתרוסקופיה רשלנית של מפרק הברך. שיתוק עצב פרונאלי לאחר ארתרוסקופיה של הברך
רשלנות - אפריל 2015
פגיעה בעצבי השוק והרגל בניתוח משתל מלאכותי של הברך
כתבות - אפריל 2015
פגיעה עצבית כפולה בניתוח מישתל מלאכותי של הברך
רשלנות - ינואר 2015
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE- SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS​
רשלנות - ינואר 2015
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
מחלת שויירמן (עקשת) SCHEUERMANN
כתבה - דצמבר 2014
גלישה של האפיפיזה של ראש הירך - SCFE SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS
כתבה - אוקטובר 2014
שיתוק עצב פרונאלי וטיביאלי בטפול בשבר קרסול Palsy Peronal and Tibial nerves complicating fracture Ankl
כתבה על ספר חדש באמזון - אוקטובר 2014
תרגול ללא כאב למחלות מפרקים Start your day with a smile, a new system of Pain Free Arthritis Exercises
כתבה - ספטמבר 2014
Arthritis and Motion (AMO)- Book of Exercises to improve Lubrication of Joints
רשלנות - אפריל 2014
ברגים פדיקולרים במסלול שגוי (misplaced pedicle screws) לקבוע חוליות בגב תחתון
רשלנות - מרץ 2014
שיתוק של העצב 'סופריור גלוטאל' (superior gluteal) כסבוך בניתוח החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי
חוות דעת פברואר 2014
חזרה של תסמונת דיסקאלית לאחר ניתוח כתוצאה מתאונת עבודה
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
איחור באבחון מיאלופתיה צווארית (cervical myelopathy)
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
תשובתי לחוות דעת נגדית על רשלנות בשמירת אורך זהה של הגפיים אחרי ניתוח החלפת מפרק הירכיים
רשלנות רפואית - דצמבר 2013
Ludloff procedure for Hallux Valgus and Hammer Toe
כתבות - נובמבר 2013
הקושי באבחון נזק למרפק אצל ילד בגיל 5 שנים
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון - אוגוסט 2013 ©
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון בגלל שיווק משתל ירך פגום ASR ©
דברי הימים - מאי 2013
​​The Restructure of Department of Orthopedic Surgery and Center for Implant Surgery in Rothschild (Bnai Zion) in Haifa
כתבות - מרץ 2013
דירוג וטפול בשבר בצוואר הירך
מבחר פרויקטים ומאמרים פרטיננטים - עד 2013
רשלנות - פברואר 2013
הערותי לחוות דעת נגדית על רשלנות בטפול בילד בשבר במרפק שתוצאתה תסמונת וולקמן (Volkmann)
כתבות - פברואר 2013
סבוכים שניתנים למניעה אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך במישתל מלאכותי
כתבות - פברואר 2013
השתלות מפרקים, הבעייתיות של ביו-חומרים ודרכי פתרון חדשניים(ניסויים קלינים של חברת ממאטק בביו-חומר MP1)
רשלנות - ינואר 2013
שימוש שגוי במסמרה "מתנפחת" (Inflatable Nail) לקבוע שבר מרוסק של עצם הירך
בחירות - ינואר 2013
משל הצבוע ומשל האטד
כתבות - דצמבר 2012
שבר אי ספיקה (עיפות) של צוואר הירך באדם צעיר [Insufficiency (fatigue) fracture]
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
רשלנות - דצמבר 2012
מיאלופתיה צווארית (Cervical Myelopathy) במחלה דיסקאלית ניוונית
רשלנות - אוקטובר 2012
עצב פריפרי
רשלנות - אוקטובר 2012
נזק ואסקולרי ועיצבי ברביזיה של מישתל ירך
כתבות - אוקטובר 2012
החשיבות של צוות ייעודי בשיחזור כירורגי של עצב פריפרי שניזוק
כתבות - ספטמבר 2012
נזק ואסקולרי ועצבי ברביזיה של משתל ירך
כתבות - ספטמבר 2012
קואליציה (חיבור) של עצמות הטרזוס של כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
כשל הטיפול במבוגר בתסמונת קואליציה של עצמות כף הרגל
רשלנות - ספטמבר 2012
ניתוח כריתה של גידול בעומק הלוע (היפופרינקס גרם לזיהום בחוליות צוואר עליונות
כתבה - אוגוסט 2012
מהו הטיפול המומלץ בחולה סכרתי בשבר מרוסק באזור הקרסול(פיילון)?
רשלנות - אוגוסט 2012
קטיעה של רגל סכרתית לאחר שבר פיילון של הקרסול שטופל עם מערכת איליזרוב
רשלנות - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות (IMPINGEMENT) פמורו אצטבולרית (FAI)
כתבה - יולי 2012
ניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך גרם לתסמונת היתקלות פמורו אצטבולרית
חוות דעת - יוני 2012
גרימה של שלש תסמונות אורתופדיות אצל חיילת כתוצאה ממאמץ פיזי בשרות צבאי
רשלנות - יוני 2012
התפתחות נקיעה של מפרק הירך אצל תינוק כתוצאה מהעדר מעקב נאות
כתבה - 2012 הקמתה מחדש של המחלקה לכירורגיה אורתופדית בחיפה והמרכז לשתילת מפרקים 1974-2002
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית על אבחון וטפול שגויים בשבר של הקונדיל הלטראלי של הזרוע בגיל הגדילה עם נקיעה של מרפק
רשלנות - אפריל 2012
רשלנות בניתוח של כף רגל עם הלוקס ואלגוס
רשלנות - אפריל 2012
טפול בזיהום של מפרק מלאכותי עם חיידק פסאודומונס אאורוגינוזה
רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים של הירך resurfacing
אגדות - מרץ 2012
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
רשלנות - מרץ 2012
כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים Resufacing
כתבות מרץ 2012
טפול בזיהום של משתל מפרק מלאכותי על ידי החיידק פסאודומונס אארוגינוזה
חוות דעת - מרץ 2012
קביעת "גרימה" לעומת "החמרה" בשל מצב קודם לגבי עמוד שדרה מותני
אגדות - פברואר 2012
תאים ממאירים על העניבה שלי
אגדות - פברואר 2012
שתל עצם - סחוס לטיפול בגידול "תאי ענק" Giant Cell Tumor
רשלנות - פברואר 2012
אי שוויון באורך הגפיים התחתונות כתוצאה מהעדר תכנון בהחלפה שלמה של שני מפרקי הירכיים
דברי הימים - דצמבר 2011
חופשה בהודו
דברי הימים - דצמבר 2011
זה השכר הבסיסי, רבותי
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בפצע חדירה של זכוכית בכף הרגל
חוות דעת רשלנות - אפריל 2011
טפול רשלני בגלל העדר אבחון של שבר באגודל של קטינה
כתבה - נובמבר 2011
על עובדות ביוניות ושיווק אגרסיבי
כתבה - אוקטובר 2011
שיטות לקיבוע חוליות עמוד שדרה באזור הלומבו-סקראלי
רשלנות - אוקטובר 2011
כשל בגלל העדר יישום של עקרונות ביומכנים בניתוחים חוזרים של ספונדילוליסטזיס ספונדילוליטית
רשלנות - אוגוסט 2011
הקושי באבחון שבר במרפק של קטין גורם לעוות המרפק והפרעה בגדילתו
חוות דעת - אוגוסט 2011
שילוב של שתי תסמונות בינקות גורם להחמרה במוגבלות בניידות
כתבה - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננו תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננה תוצאה של רשלנות
רשלנות - יולי 2011
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי ניתוח קיפופלסטי(Kyphoplasty) לטיפול בשבר דחיסה ישן של חוליה מותנית
C.V. Curriculum Vitae
קורות חיים
חוות דעת רשלנות - מרץ 2011
טיפול רשלני בפגיעה בגיד של זרת ימין (חוות דעת משלימה)
רשלנות רפואית - חוות דעת בכל תחומי האורתופדיה>

פגיעה בעצבי השוק והרגל בניתוח משתל ברך מלאכותי


פגיעה בעצבי השוק והרגל בניתוח משתל מלאכותי של הברך

אספקטים כלליים של הבעיה הרפואית      

בטפול בארתריטיס נוונית של מפרק הברך על ידי ניתוח של החלפת הברך במשתל מלאכותי ולאחר תקופת שיקום של מספר חודשים הצפי הוא להצלחה מעבר ל90%.  משמעותה של הצלחה היא חזרה לתפקוד מלא בהתאם לגיל ולמצב הרפואי לפני הניתוח.

בניתוחים ראשוניים של החלפת מפרק הברך נדירה פגיעה בעצבי הגפה התחתונה.  פגיעה בעצב הנה באחריותו של המנתח, וכרוכה בהכרתו את הטכניקה הספציפית של הניתוח ובהכרתו את האנטומיה של כל אזור הניתוח על בוריה.

העצב הפרונאלי (המשותף) והטיביאלי חובקים את מפרק הברך.  הטיביאלי מאחור בפוסה הפופליטאלית (תמונה 1)  והפרונאלי מהצד החיצוני (תמונה 2).   בניתוח שגרתי העצבים הללו מוגנים מהמכשור הכירורגי שבידי המנתח בעזרת רטרקטורים מיוחדים שבידי עוזריו.  אבל נזק לעצבים עלול לקרות כתוצאה משימוש רשלני בכלי הניתוח, כתוצאה מלחץ ומתיחה של העצב עם הרטרקטורים וכתוצאה ממתיחה של העצב בשחרור קונטרקטורות (כוויצות) של מפרק הברך.

בניתוח הנדון היה המנתח ער לסבוך לא קריטי לכאורה, של סדק בעצם הטיביה בחלקה הפרוקסימאלי. המנתח החליט לחזק את העצם עם תיל מתכתי סביב כל היקפה כדי למנוע התפשטות הסדק שעלולה הייתה לגרום לשבר והתרופפות המשתל.

אספקטים כלליים של הנזק

1 אנטומיה            

 
 התמונות שלעיל מתארות את האנטומיה של אזור הברך לפרטיה והעצבים במהלכם האורכי.       במבט אחורי (תמונה 1) נצפה במרכז- העצב הטיביאלי שטחית לשריר הפופליטאוס האלכסוני, שצמוד לקופסית האחורית של המפרק.    לימינו העצב הפרונאלי המשותף (עמוק ושטחי) במהלך אורכי אלכסוני שסובב ליד ראש עצם הפיבולה וצמוד לצוואר הפיבולה וממשיך קדמית, שם ניתן לראותו בתמונה ממבט קדמי (תמונה 2).    

 בצילומי הרנטגן (תמונה 3)  נצפה תיל מתכתי סביב הטיביה וראש הפיבולה שהוחדר לחיזוק הסדק בטיביה, ושבסבירות רבה מאד חובק גם את שני העצבים הפרונאלי והטיביאלי ומועך אותם.    

                                                       

                                                               צילומי רנטגן

 

           צדדי          

         

    

הכרת האנטומיה על בוריה היא קריטית לפעולה חריגה כמו בנתוח הנדון.  העברת תיל המתכת נעשתה ללא ראות ישירה על ידי מישוש האצבעות בין קופסית המפרק לשריר ולעצב הטיביאלי, ובין העצב הפרונאלי ועצם ראש הפיבולה.  פעולה חריגה זו בסבירות רבה גרמה לפגיעה בעצבים כפי שיתואר להלן.

2.  הנזק העצבי , טפול ופרוגנוזה.

העצבים הטיביאלי והפרונאלי וסעיפיהם  (תמונות 1, 2)  מוגדרים עצבים פריפרים.  מתוארות שלוש דרגות חומרה לפגיעה בעצב.  עצב שתפקודו מופרע זמנית ומבנהו לא נפגע וחוזר לתיקונו ספונטנית נקרא נאורופרקסיה .   נזק סטרוקטוראלי שגורם לחיתוך שלם או חלקי של העצב  נקרא נאורוטמזיס.  מתיחה או מעיכה של קבוצות סיבי עצב בתוך מעטפותיהם שנותרו שלמות נקרא אקסונוטמזיס.  בשתי הדרגות החמורות מתנוונים סיבי העצב המוטורים והסנסורים שנפגעו.  הניוון שמכונה וולריאני  מתקדם דיסטאלית ממקום הפגיעה והלאה.

בנאורווטמזיס כשהעצב נחתך אין מגע של קצות העצב ואין המשכיות. כדי לשקם את העצב צריך ליצור המשכיות על ידי קרוב הקצוות וחבורן.

באקסונוטמזיס סיבי העצב שנפגעו מסוגלים להשתקם עצמונית וגדלים כמ"מ אחד ביום בתוך עטיפותיהם שנשמרו בשלמותן.  תוך תקופה של שבועות או חודשים ספורים נצפים אז סימנים קליניים של פעילות מחדש של שרירים  וחזרה של תחושה.  באמג נצפים סימנים חשמליים של רגנרציה והתחדשות של סיבים מוטורים וסנסורים של העצב.   הפרוגנוזה של תוצאות התאוששות העצב תלויה בגורמים רבים אבל עיקרם בחומרת הנזק ובמיקומו מבחינת המרחק מהשרירים שאותם הוא מעצבב.  ככל שהמרחק גדול יותר הפרוגנוזה פחות טובה.  היא שונה גם לגבי מהות הסיבים מוטורים או סנסורים.

קבוצות סיבים שהשתקמו בתהליך ביולוגי זה, מאפשרות לשרירים המשותקים לחזור לפעולה ולתפקוד.  ככל שעובר זמן רב יותר מאירוע הנזק, הסכוי לרגנרציה של תפקוד השרירים קטן ובשלב מאוחר של כשנה מתנוון האזור האנטומי של מפגש שבין קצה העצב והשריר ושיקום התפקוד נחסם.

לכן במשך תקופה של מספר שבועות או חודשים ספורים ניתן להמתין ולעקוב אם קיים תהליך השתקמות של השרירים המשותקים ושל התחושה שנפגעה ואם קצב ההשתקמות סביר, בטרם שיוחלט לגבי אינדיקציה להתערבות כירורגית.  אבל אם אין עדות לרגנרציה ספונטנית תוך חודשים ספורים מאז אירוע הנזק, חשוב לפעול במהירות

כדי להשיג תוצאה כירורגית אופטימלית.  יש לאתר את מיקום הנזק בעזרת אמצעי הדמיה כמו אולטראסאונד ותהודה מגנטית ובדיקות חשמליות, לתכנן גישה כירורגית של זיהוי העצב לאורך מהלכו, לאבחן את טיב הנזק ולטפל בהתאם.

נזק לעצב הטיביאלי בניתוחי מפרק הברך נדיר עוד יותר מאשר לפרונאלי. תואר מקרה אחד של חדירת צמנט לפוסה הפופליטאלית שגרמה לנזק טיביאלי.  לגבי העצב הפרונאלי תוארו מספר מצבים שקשורים לנזק בעצב כמו עוות ניכר (ואלגוס, כויצה כפופית) של הברך, ניתוח קודם של הברך, הרדמה ספינלית, נזק קודם לעצב, מחלת ראומטואיד ארתריטיס, שימוש בטורניקט עם לחץ או זמן מוגברים, לחץ פנימי של המטומה, חבישה לוחצת לאחר הניתוח.  כל אלו לא היו במקרה הנדון.

שיתוק שני העצבים  אובחן כשהורדה המנותחת מהמיטה למחרת הניתוח.  במקרים שתוארו בספרות הרפואית של פגיעה בעצב הפרונאלי לאחר ניתוח החלפת הברך במשתל מלאכותי נעשה האבחון במשך השבוע-שבועיים שלאחר הניתוח.  אבחון של הנזק הנדיר בשני העצבים שזוהה מיד לאחר שהורדה מהמיטה, אמור היה להדליק נורה אדומה אצל המנתח וצוותו לגבי הסבירות שהעצב נחתך.

 הנזקים שנגרמו למנותחת והעומדים בבסיס נכותה כיום

נזק עיקרי

הפגיעה בשני העצבים הטיביאלי והפרונאלי המשותף של הגפה התחתונה, מהיותם שני הענפים העקריים של העצב הסיאטי מתחת לברך , זהה מבחינת החסר הנוירולוגי לפגיעה בעצב הסיאטי.  החסר הנוירולוגי גורם להעדר מוחלט של שליטה מוטורית על הקרסול והרגל, לחוסר יציבות, להפרעה בהליכה ולחוסר תחושה.  העדר תחושה בכף הרגל מצריך זהירות מירבית מפציעה גם בהיותה בתוך הנעל ומהתקלות האצבעות ברצפה ובחפצים כשאיננה נועלת נעל.

נזק משני

העדר מוחלט של תפקוד כף הרגל והקרסול הימניים מגביר את חוסר היציבות שממנה סובלת, מחייב שימוש תמידי בסד ונעל שמייצבים את הרגל במשך היום אבל אינם נוחים לשימוש כשקמה ממיטתה בלילה.

הליקוי בתחושה בכל השוק והסובך וכף הרגל מלווים בתחושת כאב למגע של דיסאסטזיה באזורים אלו ויובש של העור שמצריך טפול מתמיד.

רשלנות

הרשלנות בטפול הכירורגי

המנותחת נכנסה לניתוח החלפת ברך ימין ללא כל חסר במערכת העצבית של הפה התחתונה כפי שתועד בגליון הקבלה לאשפוז,  היא יצאה מהניתוח כששני עצביה - הפרונאלי המשותף והטיביאלי פגועים וחסרי תפקוד.

פגיעה בעצב אחד בנתוח החלפת מפרק הברך נדירה.  פגיעה בשני עצבים נדירה שבעתיים.  לכן סביר להניח שפגיעה בו זמנית בשני העצבים ארעה מאותה סבה רשלנית.  הסטיה העיקרית משיגרת הניתוח קרתה בהכנסת התיל המתכתי סביב כל היקף עצמות הטיביה והפיבולה.  לכן ניתן להניח בסבירת רבה מאד שפעולה זו היא שגרמה לנזק הכפול. צפייה קפדנית בצילומי הרנטגן בתנוחה של התיל המתכתי מאששת סבירות זו (תמונה 3).

הרשלנות בתהליך האבחון והטפול

מתוך תקוה שהנזק לעצבים הוא נזק פיזיולוגי בלבד - נאורופרקסיה, שממנה צפויה החלמה ספונטנית תוך מספר ימים או שבועות החליט המנתח להמתין.

לו הייתה חשיבתו של המנתח ערנית וביקורתית ייותר היה באפשרותו לבצע פעולות אבחנתיות וטפוליות שבעזרתן ניתן  היה לשפר את הפרוגנוזה הגרועה של תוצאות רשלנותו. 

4 חודשים לאחר הניתוח בוצעה בדיקת האמג שתיעדה פגיעה אקסונלית קשה של שני העצבים.  משמעותה  חיתוך (נאורוטמזיס) העצבים או מעיכה קשה שלהם (אקסונוטמזיס).  בשתי האפשרויות הללו הטפול היה אמור להיות כירורגי,  למקרה שנחתכו- תפירת קצות העצבים, ובמידה ונמעכו - של שחרור העצבים מהגורם למעיכתם.  חשיבות ההחלטה על טפול כירורגי כרוכה בהבנת תהליך ניוון ורגנרציה של עצב ולכן אין לדחותה, כפי שתואר לעיל.

המנתח לא הפנים שגרם נזק חמור לעצב ושגה כשהמתין להתאוששות ספונטנית בהערכתו שהנזק הוא פיזיולוגי בלבד- נאורופרקסיה. לכן לא הקדים את הבדיקות האלקטרוניות ולא הכין את המנותחת לאפשרות של ניתוח נוסף,  ניתוח של  שחרור העצבים מלחץ או מעיכה או ניתוח של תפירת קצות העצבים. ניתח שבסבירות רבה לו בוצע אז ללא דיחוי נוסף היה מאפשר שפור של תפקוד שני העצבים.

ואמנם, בבדיקה אלקטרומיוגרפית נמצא  " נזק נוירופתי מלא של עצבים פרונאלי משותף וטיביאלי מימין, מאזור הברך מתחת לשריר ההמסטרינגס".   מהלך שרירי ההמסטרינגס הוא - מהאגן לאורך הירך דרך הפוסה הפופליטאלית מאחורי הברך ובצדה הלטראלי אל מקום התחברותם לטיביה הפרוקסימלית.  כלומר מיקום הנזק לשני העצבים הוא בדיוק באותו אזור של מיקומו של התיל המתכתי.

סכום

בסבירות רבה ניתוח החלפה שלמה של מפרק הברך במשתל מלאכותי היה מחזיר את המנותחת לפעילות שמתאימה לגילה ולמצב בריאותה.  היא נכנסה לניתוח ללא כל חסר נוירולוגי ובניתוח עצמו נגרם לה שיתוק של שני עצבי הגפה התחתונה הטיביאלי והפרונאלי המשותף.

רשלנותו של המנתח התבטאה בשני נושאים:

1, גרימה של נזק נדיר וחמור מאד.

2. העדר הפנמה של חומרת הנזק והעדר הפנמה של אחריותו להפעלה של אמצעי הדמיה ואלקטרוניקה שעמדו לרשותו על מנת לאבחן את מידת הנזק ואת מיקומו האנטומי כדי לתקן את תוצאותיו.


 

 
בניית אתריםבניית אתרים

נייד 0529321874 / טל 063295148