תביעות רשלנות - ינואר 2018
רשלנות בתיקון עיוות של ציר הברך
תביעות רשלנות - דצמבר 2017
אבחון שגוי של חבלה במרפק
תביעות רשלנות - ספטמבר 2017
העדר מעקב בפעוטה עם פריקה מלידה של מפרקי הירכיים (DDH)
תביעות רשלנות - אוגוסט 2017
שבר מאוחר של החלק הקרמי בכיפת משתל ירך
תביעות רשלנות - יולי 2017
החלפת מפרק הירך במשתל מלאכותי בגישה קדמית שהסתבכה
תביעות רשלנות - יוני 2017
מחדל של העדר ביקורת שבועית לאחר שבר קולס באמה
תביעות רשלנות פברואר 2017
איחור קריטי באבחון שבר בכף רגל מנע ניתוח בגלל התפתחות 'כאב כרוני נאורופתי'
תביעות רשלנות ינואר 2017
הערותי לאחר הדיון המשפטי לגבי שיתוק עצב פרונאלי אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך
תביעות רשלנות - דצמבר 2016
קטיעה כסבוך של קיבוע עם גבס על כל הגפה התחתונה
תביעות רשלנות - אוקטובר 2016
סכון של מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק
תביעות רשלנות - ספטמבר 2016
עמדה שגויה של כיפת מישתל ירך מלאכותי גרמה לכישלון הניתוח
כתבות - אוגוסט 2016
תסמונת כאב אזורי מורכב - סוג 2 (CRPS Type2)
כתבות - יולי 2016
מינון יתר של קלקסן בניתוח של החלפת מפרק במשתל מלאכותי
כתבות - מאי 2016
שיתוק עצב פרונאלי אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך - הערותי לאחר הדיון המשפטי
אגדות - פברואר 2016
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
כתבה - אוקטובר 2014
שיתוק עצב פרונאלי וטיביאלי בטפול בשבר קרסול Palsy Peronal and Tibial nerves complicating fracture Ankl
כתבה על ספר חדש באמזון - אוקטובר 2014
תרגול ללא כאב למחלות מפרקים Start your day with a smile, a new system of Pain Free Arthritis Exercises
כתבה - ספטמבר 2014
Arthritis and Motion (AMO)- Book of Exercises to improve Lubrication of Joints
חוות דעת פברואר 2014
חזרה של תסמונת דיסקאלית לאחר ניתוח כתוצאה מתאונת עבודה
תביעות רשלנות רפואית - דצמבר 2013
תשובתי לחוות דעת נגדית על רשלנות בשמירת אורך זהה של הגפיים אחרי ניתוח החלפת מפרק הירכיים
תביעות רשלנות רפואית - דצמבר 2013
Ludloff procedure for Hallux Valgus and Hammer Toe
כתבות - נובמבר 2013
הקושי באבחון נזק למרפק אצל ילד בגיל 5 שנים
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון - אוגוסט 2013 ©
תביעה נגד ג'ונסון וג'ונסון בגלל שיווק משתל ירך פגום ASR ©
דברי הימים - מאי 2013
​​The Restructure of Department of Orthopedic Surgery and Center for Implant Surgery in Rothschild (Bnai Zion) in Haifa
כתבות - מרץ 2013
דירוג וטפול בשבר בצוואר הירך
מבחר פרויקטים ומאמרים פרטיננטים - עד 2013
תביעות רשלנות - פברואר 2013
הערותי לחוות דעת נגדית על רשלנות בטפול בילד בשבר במרפק שתוצאתה תסמונת וולקמן (Volkmann)
כתבות - פברואר 2013
סבוכים שניתנים למניעה אחרי ניתוח החלפת מפרק הירך במישתל מלאכותי
כתבות - פברואר 2013
השתלות מפרקים, הבעייתיות של ביו-חומרים ודרכי פתרון חדשניים(ניסויים קלינים של חברת ממאטק בביו-חומר MP1)
בחירות - ינואר 2013
משל הצבוע ומשל האטד
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
Mendes System of Praying exercises for the Hip Joints
תביעות רשלנות - אוקטובר 2012
עצב פריפרי
תביעות רשלנות - אוקטובר 2012
נזק ואסקולרי ועיצבי ברביזיה של מישתל ירך
כתבות - ספטמבר 2012
נזק ואסקולרי ועצבי ברביזיה של משתל ירך
כתבות - ספטמבר 2012
קואליציה (חיבור) של עצמות הטרזוס של כף הרגל
תביעות רשלנות - ספטמבר 2012
כשל הטיפול במבוגר בתסמונת קואליציה של עצמות כף הרגל
תביעות רשלנות - ספטמבר 2012
ניתוח כריתה של גידול בעומק הלוע (היפופרינקס גרם לזיהום בחוליות צוואר עליונות
כתבה - אוגוסט 2012
מהו הטיפול המומלץ בחולה סכרתי בשבר מרוסק באזור הקרסול(פיילון)?
תביעות רשלנות - אוגוסט 2012
קטיעה של רגל סכרתית לאחר שבר פיילון של הקרסול שטופל עם מערכת איליזרוב
חוות דעת - יוני 2012
גרימה של שלש תסמונות אורתופדיות אצל חיילת כתוצאה ממאמץ פיזי בשרות צבאי
תביעות רשלנות - יוני 2012
התפתחות נקיעה של מפרק הירך אצל תינוק כתוצאה מהעדר מעקב נאות
כתבה - 2012 הקמתה מחדש של המחלקה לכירורגיה אורתופדית בחיפה והמרכז לשתילת מפרקים 1974-2002
תביעות רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית על אבחון וטפול שגויים בשבר של הקונדיל הלטראלי של הזרוע בגיל הגדילה עם נקיעה של מרפק
תביעות רשלנות - אפריל 2012
טפול בזיהום של מפרק מלאכותי עם חיידק פסאודומונס אאורוגינוזה
תביעות רשלנות - אפריל 2012
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים של הירך resurfacing
אגדות - מרץ 2012
נגינה בעוד שהיא אהבת החיים
תביעות רשלנות - מרץ 2012
כשל טכני ופגיעה בעצב בניתוח של ציפוי המשטחים המפרקיים Resufacing
כתבות מרץ 2012
טפול בזיהום של משתל מפרק מלאכותי על ידי החיידק פסאודומונס אארוגינוזה
חוות דעת - מרץ 2012
קביעת "גרימה" לעומת "החמרה" בשל מצב קודם לגבי עמוד שדרה מותני
אגדות - פברואר 2012
תאים ממאירים על העניבה שלי
אגדות - פברואר 2012
שתל עצם - סחוס לטיפול בגידול "תאי ענק" Giant Cell Tumor
תביעות רשלנות - פברואר 2012
אי שוויון באורך הגפיים התחתונות כתוצאה מהעדר תכנון בהחלפה שלמה של שני מפרקי הירכיים
דברי הימים - דצמבר 2011
חופשה בהודו
דברי הימים - דצמבר 2011
זה השכר הבסיסי, רבותי
חוות דעת תביעת רשלנות - אפריל 2011
כשלון בטפול בפצע חדירה של זכוכית בכף הרגל
חוות דעת תביעת רשלנות - אפריל 2011
כישלון בטפול בגלל העדר אבחון של שבר באגודל של קטינה
כתבה - נובמבר 2011
על עובדות ביוניות ושיווק אגרסיבי
כתבה - אוקטובר 2011
שיטות לקיבוע חוליות עמוד שדרה באזור הלומבו-סקראלי
חוות דעת - אוגוסט 2011
שילוב של שתי תסמונות בינקות גורם להחמרה במוגבלות בניידות
כתבה - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננו תוצאה של רשלנות
תביעות רשלנות - יולי 2011
זיהום של ניתוח מישתל ברך מלאכותי איננה תוצאה של רשלנות
תביעות רשלנות - יולי 2011
הערותי לחוות דעת נגדית לגבי ניתוח קיפופלסטי(Kyphoplasty) לטיפול בשבר דחיסה ישן של חוליה מותנית
חוות דעת לגיבוי תביעות רשלנות>

טפול בלתי מיומן בקרע של עצב פריפרי


   טפול בלתי מיומן בקרע של עצב פריפרי תוקן על ידי שיחזור בעזרת שיתלי עצב


בן  22 נפגע בעבודה מדיסק חשמלי בצידו הפנימי של שוק שמאל מעל למלאולוס הפנימי ופצע את 

הרקמות בעומק השוק.  נלקח תוך מספר דקות לבית חולים והמתין 10 שעות עד שנותח ובוצעה

תפירה 
של העצב הטיביאלי ושל מספר שרירים וגידים שנחתכו. לאחר הניתוח הושמה הגפה במגף

גבס.   

כשהורד הגבס לא שלט בכף הרגל וכל כף הרגל הייתה חסרת תחושה.  בדריכה על הרגל היתה

בלתי 
יציבה ומועדת.  בוצע אמג ונאמר לו שעם הזמן יש סכוי לשפור.  כל אותה תקופה סבל

מכאבים חזקים 
ברגלו, חש שהרגל חמה וכאילו מתפוצצת.  זומן שוב ושוב וטופל במסגרת מרפאות

חוץ של בית החולים 
ומרפאת קופת החולים. סבל והתלונן על חוסר תחושה, העדר שליטה על כף

הרגל וכאבים מתמידים. 


מאחר וחלפו חודשים רבים ולא היה שפור במצב הרגל פנה בדרישה לשלוח אותו לייעוץ לבית חלים

אחר 
שיש בו מחלקה ייעודית לנושא זה.  שם בוצעו בדיקות אולטראסאונד ואמג ונאמר לו שהעצב

איננו מתפקד 
וצריך לנתח את העצב.  בניתוח נמצאו קטעי העצב הטיביאלי ברטקציה מרוחקים זה

מזה ונאורומה 
ארוכה ביניהם.  שחזור העצב נעשה בעזרת שתלים שנלקחו מהעצב הסוראלי ברגלו

שנתפרו בעזרת 
שימוש במיקרוסקופ כירורגי.

מאז הניתוח חש שיש שפור חלקי בתחושה וביציבות של כף הרגל וחזר לעבודה פיזית אך קלה

יותר.


דיון ומסקנות  הערות כלליות

פתופיסיולוגיה

הפתופיסיולוגיה של ניוון ורגנרציה של עצב פריפרי שניזוק תוארה על ידי Seddon  בשנת 1942.  

העצב 
בנוי מקבוצות סיבים (אקסונים) שעטופות ברקמת חבור עדינה (פרינאוריום) ולכל הקבוצות

מעטפת (אפינאוריום) של תאי גליה שמכונים תאי שוואן יוצרי מיילין. כשעצב ניזוק הסיבים מתנונים

ממקום הפגיעה והלאה בכוון דיסטאלי (ניוון ואלריאני)  ותפקוד העצב נגרע באותם סיבים שנפגעו.  

כתגובה לניוון נוטה העצב 

לרפא את עצמו על ידי התחדשות עצמונית (רגנרציה) של הסיבים בתוך

מעטפותיהם בקצב של כמ"מ ליום 
ממקום הנזק גם כן בכוון דיסטאלי. התהליך של התחדשות

הסיבים גורם לכאב עצבי- נוירופטי שאופיני 
לתהליך של ריפוי.

כאשר נקרע או נחתך העצב חלקית או כולו (נאורוטמזיס) סכויו לריפוי מלא תלויים במספר גורמים 

שהחשובים ביניהם הם שיחזור אנטומי של קטעי העצב בהתאם לסדור הפנימי הטופוגרפי של

קבוצות 
סיבי העצב  ותפירת המעטפת החיצונית ללא מתח של קצות הקטעים המשווחזרים.  

תלונות הנפגע הן של רדימות תחושתית אזורית וחולשת שרירים שמעוצבבים על ידי העצב שניזוק.  

האבחנה הקלינית ניתנת לאימות מעבדתי כעבור כשלושה שבועות בעזרת שימוש בא.מ.ג של

הפעילות
החשמלית של השרירים הפגועים ובדיקת זמן ההולכה המוטורי והסנסורי של העצב

שנפגע.  הפרוגנוזה
של התאוששות העצב תלויה בחומרת הנזק ובמיקום הנזק מבחינת המרחק

מאזור התחושה ומהשרירים
המעוצבבים.  ככל שהמרחק גדול יותר הפרוגנוזה פחות טובה. היא

שונה גם לגבי מהות הסיבים -
מוטורים או סנסורים.  


קבוצות הסיבים שהשתקמו בתהליך ביולוגי זה, מאפשרות לשרירים המשותקים לחזור לפעולה

ולתפקוד, כל זמן שהאזור האנטומי של מפגש שבין קצה העצב המשתקם והשריר שנקרא  

Neuromuscular junction  טרם התנוון.    ככל שעובר זמן רב יותר מאירוע הנזק, הסיכון לניוון

של אזור זה של 'מפגש עצב–שריר'  גדל.


אם אין עדות לרגנרציה ספונטנית לאחר שבועות או חודשים מעטים מאז אירוע הנזק, חשוב לאתר

את מיקום הנזק בעזרת אמצעי הדמיה ובדיקות חשמליות, ולתכנן אפשרות של ניתוח של אירוע

הפגיעה על מנת לזהות את  העצב לאורך מהלכו, ולאבחן את טיב הנזק ולטפל בהתאם.


שיחזור כירורגי

שחזור עצב פריפרי שניזוק כתוצאה מטראומה היא פעולה כירורגית מוצלחת בתנאי שתבוצע על ידי

כירורג 
מיומן בנושא זה, שעומד לרשותו מכשור מתאים מבחינה כירורגית, אופטית ואלקטרונית,

ושזמינותו 
מאפשרת  טפול תוך זמן סביר.                                                                                    

הטכניקה המודרנית של שיחזור עצב ותפירתו מחייבת התמחות ונסיון, ומחייבת שליטה בשלושה

נושאים ספציפים:

1.  הבנה של הפתופיסיולוגיה של תהליכי הנוון והרגנרציה של עצב.

2.  הכרה מדויקת של האנטומיה הטופוגרפית של המבנה הפנימי של קבוצות הסיבים של העצב

הפגוע. 

3.  טכניקה מיקרוכירורגית עם מכשור אופטי להגדלה או מיקרוסקופ כירורגי, ואפשרות של פקוח

אלקטרוני תוך  כדי ניתוח.


הספרות הרפואית מדגישה את החשיבות של תפירה ראשונית של עצב שנחתך או נקרע, כלומר את

קירוב הקצוות ללא מתח ותפירת עטיפות הפרינאוריום על פי הטופוגרפיה האנטומית,  על מנת

להשיג תוצאה אופטימלית.  כמו כן מדגישה הספרות את הדחיפות בביצוע השחזור.  כשהפציעה

איננה חדה או כשהיא מרוטשת, עדיפה תפירה משנית כלומר תפירה מאוחרת יותר של קצה אל

קצה.  הצוות המנתח אמור לתכנן זאת בעת הניתוח הראשוני של טפול ברקמה האחרת שניזוקה על

ידי זיהוי קצות העצב וקבוען למניעת רטרקציה.


שתלי עצב מהמנותח עצמו (אוטוגרפט) הם בחירה בעדיפות שניה מבחינת איכות התוצאה.  אלו

משמשים אם תפירה 
ראשונית או משנית לא ניתנת לביצוע בגלל חסר של חלק מהעצב,

שאז לא ניתן לקרב את הקצוות ללא מתח.  חיסרון נוסף בשימוש בשתלי עצב הוא בגרימת חסר

עצבי באזור שממנו נלקחו.
 לכן פותחו שיטות שמבוססות על שימוש בשתלי עצב מאדם אחר

(אלוגרפט) או טכניקה 
של שימוש בגלילים ביולוגים או סינטתים שמגשרים בין הקצוות המרוחקים

של העצב ומכוונים את גדילתם מחדש של הסיבים.

חשיבות רבה מודגשת לתהליך השיקום הארוך שלאחר שחזור העצב. לא רק לשיקום המוטורי, אלא

לטפול בכאב 
וסבל מקור שנמשכים זמן רב אחרי שפור המוטוריקה ולעתים אינם חולפים כלל.


חשיבות בצוע השחזור בידי צוות ייעודי

שכיחותו של נזק לעצב פריפרי רבה בנסיבות אזרחיות וצבאיות ושחזורם הכירורגי בארה"ב ואירופה

מגיע שנתית לכ-  100.000 מקרים. במדינות רבות בארה"ב הוקמו מרכזים יעודיים לטפול כירורגי

בעצבים פריפרים  במוסדות רפואיים כמו Mayo clinic, UC San Francisco, NYU medical

                                                                                                   .center,  UC San Diego                        

מרכזים ייעודיים הוקמו גם בארץ במספר מוסדות רפואיים כמו בסוראסקי (איכילוב), הדסה

ושיבא.


במרבית בתי החולים בארץ ניתן הטפול  במסגרת מחלקות רפואה דחופה וטראומה או אורתופדיה.  

פצוע שפונה למחלקה כזו מצפה שתינתן לו עזרה במהירות ככל האפשר ובאיכות הראויה.  אבל אין

לנפגע יכולת ולא נסיון אישי לבקר את שמקבל במוסד הרפואי אלא לאחר מעשה.  מכאן, חשיבותם

במחלקות אלו, של נוהלי שגרה שהם בסיס לתפעול הצוותות ולאיכות הטפול שניתן לפציינטים

שבאים או נשלחים אל בין כתלי בית החולים.     


כאשר צוות בית חולים אינו מסוגל לטפל בבעיה רפואית מסוימת אמורים נוהלי השגרה להורות

הפנית החולה למרכז רפואי אזורי, שיש בו צוות מיומן וערוך למתן טפול זה.  כך מקובל לגבי פציעה

נוירוכירורגית או פציעת בית החזה וכך גם לגבי פציעה עצבית שמצריכה שחזור כירורגי.


אי לכך, מחלקת טראומה שאין בה צוות ומיכשור ייעודי לטפול בפציעות של עצבים פריפרים חייבת

בנוהל שליחה ללא דיחוי למרכז רפואי מתאים.   הימנעות מלהעביר את הנפגע לקבלת טפול

אופטימלי בבית חולים שיש בו מחלקה עם צוות ייעודי לנושא זה, תהא הפרה של חובת הזהירות

כלפי הנפגע.


הערות פרטיננטיות

לאחר שנפגע המתין עם פצע פעור ברגלו מעבר ל-8 שעות, מעבר לגבול המקובל לטפול בפצע

פתוח, עד להכנסתו לחדר הניתוח.  אין תיעוד של מה הוסבר לו לפני הניתוח כי חתימתו על טופס

ההסכמה לניתוח נעשתה רק למחרת.   לשאלתו כיום, מדוע לא נשלח בפרק זמן ארוך זה של

המתנה לבית חולים אחר, אין תשובה סבירה.


ניתוח ראשון

בתיעוד מהלך הניתוח שם הצוות המנתח את הדגש על תפירת הגידים והשרירים שנקרעו.  הטפול

בעצב הקרוע שהיווה ועדיין מהווה את הבעיה העיקרית מאז אותו אירוע רק הוזכר וללא כל פירוט.  

בדוח הניתוח תועדו הממצאים- קרע מלא של גיד אכילס, קרע גיד טיביאליס פוסטריור, קרע

גסטרוקנמיוס וסולאוס כמו כן קרע מלא של עצב טיביאלי (פוסטריור).   בוצעה תפירת עצב לאחר

חשיפתו, כמו כן קירוב שוליים ותפירת השרירים הנ"ל, וכן תפירת גיד אכילס, ותפירת מעטפת הגיד.  


גם בדו"ח הניתוח וגם בסיכום המחלה הוגדרה הכותרת של הפרוצדורות שבוצעו בניתוח כפגיעה

בגיד אכילס ללא  
מחדל רשלני זה נמשך גם במרפאת בית החולים שבה תועד הטפול בגלל קרע

גידים.
    הקרע בעצב לא הוזכר כלל ובתיעוד חוזר נכתב שאין חסר נוירולוגי.  למרות התשובה

הפתולוגית לגבי 
העצב בבדיקת האמג, ולמרות תלונותיו של הנפגע על כאבים חזקים והעדר

שליטה
 על כף הרגל התיעוד של הצוות המטפל היה כשל צוות שאיננו מודע לבעיה חמורה זו של

נזק עצבי עד שבאיחור
 של עשרה שבועות ניתנה הוראה לבקש את עצתו של רופא מיומן בבית

חולים אחר.


ניתוח שני

כאשר נותח שנית כעבור שנה היה זה בתנאים אופטימלים, אחרי בדיקת אולטראסאונד לאבחון

הנזק בעצב, ואחרי בדיקות חשמליות של תפקוד העצב לפני ותוך כדי הניתוח.     במהלך הניתוח

תועד הקושי בשחרור העצב מהצלקות שנוצרו סביבו במהלך הזמן מאז האירוע והעדר היכולת

לקרב את קצות העצב הטיביאלי שנחתך, ולכן נצרך שימוש בשתלי עצב סוראלי ותפירתם בעזרת

מיקרוסקופ כירורגי. 


תלונותיו העיקריות כיום הן על ליקויים סנסורים של כאב וליקוי בתחושה ותחושת הגנה, וליקויים

מוטורים של אי-
יציבות של הרגל וסבילות לקויה של יכולת הליכה. תלונתו בנושא האסטתי והחברתי

חמור גם כן בגלל
 הצלקות המכוערות ובעיקר הצלקת הארוכה שהצריך ניתוח השחזור המאוחר.

הצוות המנתח היה אמור לבצע קירוב יעיל ויציב של קצות העצב הטיביאלי כדי למנוע רטרקציה.  ואז

כחלק מנוהל מסודר לתאם ללא דיחוי עם בית חולים איכילוב את קבלתו  לאשפוז וניתוח. כך שלאחר

מספר שבועות של החלמת הפציעה ניתן היה לשחזור את העצב הפוסטריור טיביאל על ידי מנתח

ומחלקה ייעודיים.  תיקון אופטימלי מספר שבועות לאחר הפציעה היה מאפשר תוך זמן קצר יותר

חזרה אופטימלית של תפקוד העצב ושפור של תפקוד הרגל וחזרתו  לעבודתו. 


כשלונו של הצוות המנתח באה לידי ביטוי במחדל במספר שלבים:

1.  העדר הפנמה של חשיבות הטפול הכירורגי הראשוני בעצב הטיביאלי. 

2.  העדר התייחסות לפגיעה העצבית במעקב המרפאתי ותיעוד שגוי של תפקוד העצב.

3.  העדר תכנון כחלק מהניתוח הראשוני של הפנייתו ללא דיחוי  לטפול כירורגי אופטימלי של

     תפקוד  העצב ושיקום הגפה לאחר מכן.

    


 
בניית אתריםבניית אתרים

נייד 0529321874 / טל 063295148