מחלת קינבוק של עצם הלונט בשורש כף היד ושבר קולס של האמה שנגרמו בו זמנית כתוצאה מטראומה לכף היד

כיום בת 58 נפגעה  בהיותה כבת 30  בדרך לעבודתה כאשר החליקה ונפגעה בידה הימנית.  בחדר המיון אובחן
בצילום רנטגן שבר של אמת ימין ע"ש קולס.  לאחר נסיון לשחזור השבר בעזרת מניפולציה מכאיבה קובע השבר עם סד גבס.
במסגרת המרפאה צולמה רנטגנית כעבור 5 ימים והסד הושלם לגבס מלא.  בתום ששה שבועות הורד הגבס.  לא בוצע צילום
 רנטגן במשך תקופת הקיבוע להערכה של עמדת השבר ולא בוצע צילום לאחר הורדת הגבס.   נשלחה לתרגול פיזיותרפי כמו
שמקובל אחרי שבר, אבל בניגוד למהלך שיקומי סביר הטפול הכאיב יותר ויותר ככל שניסתה להתמיד בו.  גם במהלך החריג של
שיקום ממושך ומכאיב, שהגביר את המוגבלות הקלינית במקום לשפרה לא הפנים הצוות המטפל את הזהירות הנדרשת ולא
ביצע צילום רנטגן נוסף עד שחלפו שלוש שנים של תלונות חוזרות וטפולים פיזיקלים מכאיבים.  רק כעבור 3 שנים  בוצע צילום
ואובחנה סבת הכאבים והמוגבלות בשורש כף ידה כמחלת קינבוק בשלב מתקדם, שהיא נמק  א- ואסקולרי של עצם הלונט
בשורש כף היד.   מכיוון שגם לאחר האבחון המאוחר לא הוסברו לה שיטות הטפול המומלצות במחלה זו נותרה כיום עם סבל,
כאב והגבלה משמעותית בתפקוד ידה הימנית הדומיננטית.

מסקנות
כללי
עצם הלונט היא אחת משמונה העצמות הקטנות שבונות את שורש כף היד. מחלת קינבוק שתוארה בדיוק לפני מאה שנה היא
נמק של כל עצם הלונט בגלל ליקוי באספקת הדם.
חילוקי הדעות על מהותה של מחלת קינבוק של עצם הלונט בשורש כף היד ועל שיטות הטיפול בה, באים לידי ביטוי במחקרים קליניים ופרסומים מרובים.  אבל, מאז שתוארה המחלה בשנת 1910 כשהשימוש הרפואי בקרני רנטגן היה עוד בחיתוליו התגבש קונצנזוס (הסכמה כללית) לגבי מספר נושאים:
1. האטיולוגיה,  מוזכרים גורמים מרובים למחלה וטראומה נחשבת לגורם שכיח ואירוע מלווה שכיח.
2. הפתוגנזיס.  המהלך שמביא להרס הלונט הוא חסר של אספקת הדם התוך גרמית שגורם לנמק של רקמת העצם.  כתגובה מתפתח בלונט תהליך עצמוני של רה- ואסקולריזציה כלומר צמיחת כלי דם חדשים בנסיון לשחזר את אספקת הדם. בתהליך זה יש בו זמנית גם ספיגה של הרקמה הגרמית וגם בנייה של עצם חדשה ותוצאתו היא של החלשה פיזית של עצם הלונט הקטנה. היא מתמוטטת ומאבדת את צורתה ואת יחסיה האנטומים במפרקים עם עצמות שורש כף היד הסמוכות לה ועם הרדיוס שהיא עצם האמה.

3. המהלך הטבעי.  המהלך הממושך של המחלה משתרע על תקופה ארוכה ומדורג לארבעה שלבים בהתאם לממצאים הרנטגנים בהדמיה. משך הזמן של כל שלב איננו מוגדר. אלו נחלקים לשלבים מוקדמים I, II, IIIA ושלבים מאוחרים  IIIB,  IV.   ההבחנה בין שני התת שלבים בשלב lll איננה תמיד חדה.   שינויים ניווניים בסחוס המפרקי שבין עצמות הרדיוס והלונט קובעים את שלבlV .  שיבוש היחסים המפרקיים עם העצמות הסמוכות (קפיטט, סקפואיד, טריקווטרום) של שורש כף היד כלומר, תזוזה ממיקומם הטבעי ושבוש המערך האנטומי, גורם להפרעה בתפקוד היד כמו לצורך אגרוף וצביטה וגורם לכאבים שמתגברים בעת התפקוד.

4.  מטרות הטיפול  הן שש, ואציינן לפי סדר חשיבותן הקלינית:
א.   שיכוך הכאב.
ב.   שמירה על תפקוד היד.
ג.    שמירה על חוזק היד.
ד.   שמירה על טווח תנועת שורש כף היד.
ה.   מניעת התמוטטות עצם הלונט.
ו.    מניעה או דחיית השינויים הניווניים.                                                        

5. שיטות הטיפול נחלקות לשמרניות וכירורגיות.
 א.   טיפול שמרני הוא של מנוחה לשורש כף היד על ידי קיבוע בגבס לתקופה ממושכת של 3 חודשים, על מנת למנוע תזוזה בין עצמות שורש כף היד ולמנוע כל מאמץ.  לאחר מכן נמשך הטפול סימפטומטית, כלומר בהתחשבות בתלונות המטופלת וללא כל אגרסיביות והוא כולל חימום, גלים קצרים, חשמל וכד'.
 ב.   טיפול כירורגי הוא רב גוני מאד וכולל פרוצדורות מרובות.  שלוש מהמקובלות יותר הן:
 (1)  אוסטיאוטומיה מקצרת של עצם הרדיוס, כלומר כריתה של חלק מהעצם.
     (2)   שתל עצם עם פדיקל ואסקולרי כלומר כלי דם עצמונים.
     (3)   כריתה של השורה הפרוקסימלית (המקורבת) של שורש כף היד.
סיכוי לשנות את המהלך הטבעי   נחשב הטפול השמרני יעיל עד כדיlllA  וגם  ll ,lבשלבים המוקדמים של המחלה כלומר בעיקר
ולמנוע הדרדרות.

פרטיננטי
נזק טראומטי שגורם בו זמנית לשבר מסוג Colles   ולפגיעה באחת או יותר מעצמות שורש כף היד כמו הסקפואיד או הלונט
מוכר היטב בספרות הרפואית.  בעברה לא סבלה  מבעיה כל שהיא בידה הימנית הדומיננטית ופרט לאירוע הנדון לא סבלה
 מאירוע טראומטי אחר ליד זו.  אי לכך ניתן לקבוע בסבירות הגבוהה ביותר שהטראומה החמורה באירוע הנדון פגע גם באמה
וגם בשורש כף היד וגרמה לא רק לשבר Colles (באמה) אלא גם למחלת קינבוק של עצם הלונט (בשורש כף היד). שילוב של
שתי האבחנות הללו מוכר בספרות הרפואית.
אי בצוע צילומי רנטגן מידי שבוע כמקובל בתקופת ריפוי שבר קולס ואי ביצוע צילומי רנטגן למרות התלונות החוזרות וההגבלה
המשמעותית בתפקוד היד במשך שלוש שנים תמימות, היוו מחדל משמעותי מכיוון שבאותה תקופה בסבירות גבוהה ביותר, לו
צולמה ניתן היה לאבחן את מחלת קינבוק בתחילת התפתחותה וניתן היה אז לטפל בה בצורה יעילה על ידי קבוע ממושך
ולהפסיק את תרגילי הפיזיותרפיה שהחמירו את מצבה.
המהלך הטבעי במחלת קינבוק הוא של נמק גרמי של עצם הלונט בגלל חסר באספקת דם.  כתגובה לנמק מתעורר תהליך של
רפוי עצמוני שכולל ספיגת העצם הפגועה  ובנית עצם חדשה בו זמנית. אלו גורמים להחלשת הלונט ולהתמוטטותה.
 הטיפולהשמרני מחייב הקפדה על ערכים של טיפול סימפטומאטי, כלומר מניעת כאב ומתן מנוחה לרקמה הפגועה.  מדיניות זו
של טיפול שונה לחלוטין מטיפול אחרי שבר כמו  Colles  שבו מטרת הפיזיותרפיה היא להחזיר את טווח תנועות שורש היד
 והאצבעות ואת התפקוד לתיקונם תוך פרק זמן סביר.  מהיעדר צילומי רנטגן שגרתיים שלאחר האירוע, לא אובחנה מחלת
קינבוק ובמקום לקבע תקופה ממושכת את היד, נשלחה לאחר הורדת הגבס ביום ה- 41 לאירוע,  לפיזיותרפיה שהוסיפה מכאוב
על מכאוביה וסביר שגרמה לרגרסיה של המחלה בלונט במקום לשפר את מהלכה.

לסכום
התיעוד בתיקה הרפואי מבהיר שלא סבלה מידה הימנית עד לאירוע הנדון ושמאז לא קרה אירוע טראומתי
משמעותי נוסף.  אי לכך מחייב ההיגיון הרפואי בסבירות הגבוהה ביותר שאותה טראומה גרמה לשני תהליכים
פתולוגים בידה הימנית: שבר קולס ומחלת קינבוק.  מהעדר צילומי רנטגן למרות תלונותיה החוזרות ונישנות, אובחן
שילובן בו זמנית של שתי הפתולוגיות כפי שתואר בספרות, רק שלוש שנים לאחר מכן.

העדר של תיעוד הדמייתי של צילומי רנטגן אחרי גמר הקבוע בגבס והעדר תיעוד הדמייתי במהלך החריג של השיקום
הממושך, למרות שהגביר את הכאב ואת המוגבלות הקלינית במקום לשפרם, הוא הפרה חוזרת של חובת הזהירות מצד הצוות
המטפל והוא מחדל רשלני שנמשך במשך שנים של טפול ומעקב עד שאובחנה סיבת כשל הטפול כאשר צולמה
רנטגנית כעבור שלוש שנים.

טפול שמרני בשני השלבים המוקדמים  l , ll  נחשב "תקופת הזהב" להצלחת הטפול ומכאן החשיבות המירבית באבחנה
מוקדמת שהוחמצה.  בהיעדר אבחנה בשלביה הראשונים של המחלה לא ניתנו לה האפשרות והסכוי ליהנות מטיפול
ייעודי בשלב המוקדם של המחלה, כפי שתואר בפרק הכללי של מסקנותיי.  כאשר אובחנה בשלב IIIA  כלומר
על סף השלב המאוחר, היה זה כבר מספר שנים לאחר תחילת המחלה.

לבדיקת  MRI  עליונות על צילום רנטגן הודות להדגמה איכותית של הרקמות בנוסף להדגמה הסטרוקטורלית. 
פעמים רבות מודגמים ב- MRI מימצאים שאינם באים כלל לידי ביטוי בצילומי רנטגן.  במקרה שבפנינו לאחר שאובחן
שלב המחלה לא נצפו שינויים רנטגנים במשך שנים של מעקב ולכאורה לא נצפתה הדרדרות של התהליך הנקרוטי
של הלונט, אלא שבהעדר רזולוציה מספקת של צילומי הרנטגן יש שינויים שאינם באים לידי ביטוי.  כאן מובהרת
בעליל חשיבותן של בדיקות ה-MRI בהגדרת שלב המחלה.   ואכן בבדיקות ה MRI  המאוחרות יותר
נצפתה הרעה משמעותית בתמט ובסטרוקטורה של הלונט, וגם שינויים משניים בעצם סמוכה -
הטריקווטרום ושחיקת הסחוס המפרקי בין הרדיוס והלונט שמשמעותה תהליך ניווני – ארתריטי.  תהליך ארתריטי
הוא בהגדרה תחילת השלב הרביעי המאוחר במחלת קינבוק והוא הביטוי כיום לרשלנות הטיפול.

מכיוון שמהלך טבעי natural history)) של תהליך ניווני הוא הדרדרותו לאורך זמן, צפוי בסבירות גבוהה שהתהליך
הארתריטי בשורש כף ידה יחמיר עם השנים גם אם מהלכו עד כה היה איטי,  ויצריך המשך של טפול מותאם.