שימוש שגוי במסמרה 'מתנפחת' לקבוע של שבר מרוסק בעצם הירך.

בן 33 . מאז שנפגע באירוע הנדון איננו עובד.  נפל מגובה של כששה מטרים. איבד הכרתו. נחבל בראשו עם דימום מוחי, נפגע בבית החזה שמאל ושבר את ירך ימין.  הובא לבית חולים ואושפז בטיפול נמרץ. הונשם כשהוא ללא הכרה. השבר בירך טופל תחילה במתיחה עורית של הקרסול.  זו גרמה לפצע לחץ קשה בגב הקרסול ובעקב עם נמק של גיד אכילס. לכן הוחלפה במתיחה סקלטית עד לניתוח קבוע השבר.   כשבוע לאחר אשפוזו נותח ועבר קיבוע של השבר בירך שמאל עם מסמרה תוךלשדית 'מתנפחת'. כל אותה תקופה היה מרותק למיטתו. סבל מסחרחורות בגלל פגיעה במערכת הווסטיבולרית.   תוך אשפוזו מרותק למיטתו בבית החולים שם לב שירך ימין התקצרה.  כשלושה שבועות לאחר הניתוח נצפתה בצילום רנטגן התפרקות של קיבוע השבר  הועבר לשיקום כחודש לאחר הניתוח.  שם נבדק ונמצא קיצור ירך ימין של כ-6.5 ס"מ. הומלץ שינותח שנית ויעבור הארכה של עצם ירך ימין.  
נותח ובוצעה הארכה של הירך הימנית עד להשוואת אורכה לשמאלית. המסמרה הקודמת הוצאה, הוכנסה מסמרה תוך מדולרית אחרת ובוצעה הארכה על פי שיטות וגנר והופמן.   אחרי גמר הארכה ארע שבר של צוואר ירך ימין שנותח וקובע עם 3 פינים.  השבר התאחה עם נטיית וארוס.  המסמרה ושלושת הברגים עדיין במקום.
מסקנות
כללי
המסמרה 'המתנפחת' (Expandable or Inflatable nail)  היא פרי פתוח ישראלי שנוסה במחקר קליני בישראל בטפול וקבוע של שברים בעצם הזרוע עצם השוקה, ועצם הירך.  דיווחים בספרות הרפואית מתארים את יתרונותיה בנוחות ובמהירות שבהליך הניתוח, אבל מדגישים את חסרונותיה של העדר יציבות והעדר הקנייה של יציבות לשבר.  הם קובעים את התאמת השימוש במסמרה זו לשברים רוחביים ואלכסונים קצרים בלבד.  מחקר ביומכני שבוצע בפקוחו של דוד הלפט בניו יורק (שנחשב מוביל בנושא הטראומה) קבע 'שסוג השבר משפיע על פעולת המסמרה, והיא מתאימה לשברים שבהם העומס הסבובי נחלק בין המסמרה ובין קצות השבר כמו בשבר ספירלי'.  המשמעות של קביעה זו היא שהמסמרה כלל איננה מתאימה לשבר מרוסק.  הוראת הנגד (קונטרא-אינדיקציה) לשימוש במסמרה בשברים מרוסקים הובעה בצורה חריפה בהערותיו של קורט-בראון שנתבקש לכתוב על המסמרה המתנפחת.    על הסבוכים הקשים בשימוש במסמרה זו בגלל נחיתותה המכנית נכתב גם כן.
בעצם הירך הכוחות של כפוף ושל סבוב, הפועלים משני צידי השבר ומקשים על יציבותו, גבוהים יותר מאשר בשבר של כל עצם אחרת, בגלל המומנטים בעצם הירך שבה גם הזרוע (מכניקה) וגם המסה (משקל) גבוהים מאד. כוחות אלו מאיימים על יציבות השבר ואיחויו.  אי לכך קיבוע שבר בירך מצריך התקן קיבוע חזק ויציב במיוחד.  קל וחומר בטפול בשבר מרוסק של עצם הירך שיציבותו נחותה מהעדר יכולת לייצב את השבר על ידי שחזור חלקיו המרוסקים. שבר מרוסק מצריך שימוש בשיטת קבוע יציבה ומייצבת.  השיטות לקבוע שברים בעצמות הירך מבוססות על שימוש במסמרה תוך לשדית עם ברגים מייצבים מעל ומתחת לשבר (interlocking nail) . קיבוע של פרגמנטים של עצם (פרפר) מצריכים בדרך כלל ביצוע של שחזור פתוח וייצוב הפרגמנטים המרוסקים בעזרת ברגים או חוט מתכתי (cerclage).
פרטיננטי
'  Expandable or Inflatable nail' שהיא המסמרה התוך לשדית שבה השתמש הצוות המנתח לקבוע השבר המרוסק בירך לא התאימה לשבר המרוסק והבלתי יציב כי איננה מיועדת לכך.  מידע זה חייב היה להיות נחלת הכלל של צוות המחלקה.
למחדל בבחירת מסמרה בלתי מתאימה לקבוע השבר המרוסק, נוסף ככל נראה גם ביצוע רשלני מבחינת הבקרה של שקוף רנטגני בזמן הניתוח.   הכנסת המסמרה לתעלה המדולרית של הפמור והרחבתה ההידראולית גרמו ככל הנראה לסדק או לשבר של פרגמנט נוסף באורך של כשליש מאורכה של עצם הירך. מהיעדר צילומי רנטגן בזמן הניתוח לא ניתן לקבוע מדוע לא אבחן הצוות המנתח, שהשתמש בשיקוף, את הסיבוך החמור, שצריך היה לתקנו מיד בעת הניתוח.  צילום בקרה שבוצע לאחר הניתוח סמוך לניתוח לא הועבר לביקורת שלי.  ישנו רק צילום כחודש לאחר הניתוח שמתעד מצב חמור זה.
המנותח שהיה מרותק למיטתו כל אותה תקופה הבחין בעצמו שרגלו התקצרה. מצב כזה דרש תשומת לב מיידית של הצוות שהיה אחראי לנושא האורתופדי וצריך היה להידון עם הפציינט ולהחליט על אפשרות של טיפול מידי, אבל דיון כזה לא נעשה.
הניתוח להארכה של הירך שהתקצרה ב 6.5 ס"מ נעשה כעבור כשנה בבית חולים אחר בהצלחה.

סבוך נוסף קרה כשביום האירוע בקבלתו לבית החולים הושמה הגפה השבורה במתיחה עורית.  שיטת מתיחה של גפה שבורה במצב של חסר הכרה ובהעדר מידע על המצב הנוירו-ואסקולרי של הגפה, אמורה הייתה להיעשות על ידי מתיחה גרמית ולא עורית.  השימוש הממושך במתיחה עורית בחלק הדיסטאלי של הגפה באזור הקרסול גרם לנמק קשה ועמוק של העור והגידים באזור סביב הקרסול והעקב, שהצריך כריתה כירוגית של אזורים נמקיים וכסויים עם שתל עור נרחב.  הנזק החמור הותיר את קרסול ורגל ימין מעוותים, לוקים משמעותית בתפקודם ומכוערים.
סביר שחלק מהנזק לאצבעות רגל ימין נגרם כתוצאה מהנזק העצבי לעצב הטיביאלי שאובחן רק לאחר ניתוח קבוע השבר בירך, אך להערכתי עיקרו של הנזק בכף הרגל והאצבעות הם תוצאת סיבוכי המתיחה העורית.

רשלנותו של הצוות המטפל התבטאה בארבעה שלבים:
1. בבחירה שגויה של מסמרה שלא הייתה מיועדת לטפול בשבר מרוסק של עצם הירך.
2. בהעדר אבחון של גרימת סדק או שבר נוסף בעת הניתוח.
3. במחדל של העדר תכנון והעדר תיקון של כשל הטפול בשבר המרוסק.
4. בשימוש בשיטה בלתי מתאימה של מתיחה עורית של הגפה התחתונה והיעדר תשומת לב לנמק שהתפתח בתקופת המתיחה.