נזק לעורק ולעצב פופליטאלים בניתוח של החלפת הברך במשתל מלאכותי.
בת 63, נותחה ועברה החלפה שלמה של ברך ימין. כשהתעוררה מהניתוח סבלה מכאבים חזקים בגפה ימנית תחתונה מהברך ומטה. כל הגפה מתחת לברך הייתה נפוחה מאוד. לאחר שהשפעת התרופות הנרקוטיות פחתה התלוננה על העדר תחושה בכף רגל ימין. תלונותיה על כאבים נפיחות וחוסר תחושה נמשכו והתגברו. כעבור מספר ימים בוצעה בדיקת אנגיוגרפיה של הגפה התחתונה הימנית ונאמר לה שיש חסימה בעורק הפופליטאלי, אבל מכיוון שהחסימה כרונית ואיננה תוצאת הניתוח שעברה, הוחלט שלא להתערב פולשנית.
הועברה למחלקה הגריאטרית כשהגפה נפוחה מתחת לברך וצבעה ארגמן, כאבים בלתי פוסקים וחוסר תחושה בכף הרגל. נזקקה לתרופות חזקות בקביעות. לא יכלה לדרוך ולשאת משקל גופה על על הרגל המנותחת. הועברה לשיקום.
לדבריה בבדיקת מעקב של הצוות המנתח נאמר לה 'שזו איננה בעיה שלהם'. במרפאת כלי דם נאמר גם כן 'שזו איננה בעיה שלהם'. הופנתה למרפאת כאב ושם היא מטופלת עד היום.
מסקנות
ההתסמונת הקלינית החלה בעקבות ניתוח החלפת הברך הימנית במשתל מלאכותי. למרות דיווחים חוזרים על תלונתה של חוסר תחושה ברגל והנפיחות של הגפה ללא עדות לפקקת ורידים, לא הפנים הצוות הרפואי את חשיבות תלונותיה. ברור מעבר לכל ספק שהנזק הואסקולרי והעצבי היו אירוע אקוטי והנסיון לשוות לו מצב כרוני היה שגוי בעליל.
הראיות לכך הן כדלהלן:
1. אין בעברה לא תלונות ולא תיעוד של מחלה איסכמית של כלי דם ולא תיעוד של חסר נוירולוגי.
2. אין בעברה לא תלונות ולא תיעוד של מחלה סיסטמית אמבולית (תסחיפית).
3. בהכנתה ובקבלתה לאשפוז ובבדיקה הקלינית שלפני הניתוח תועד שאין חסר ואסקולרי ואין חסר נוירולוגי בגפיים התחתונות.
4. התלונות והממצאים של נפיחות בצקתית, וחסר תחושה לאחר הניתוח העידו בעליל על תסמונת אקוטית.
האנגיוגרפיה שבוצעה כשבוע לאחר הניתוח פוענחה כאילו החסימה שנמצאה היתה כרונית. אבחנה זו הייתה מוטעית מעיקרה:
1. האנגיוגרפיה לא מראה כלל סימנים אתרומטותים משמעותיים במכלול העורקים של הגפה התחתונה.
2. קולטרלים בעורקים כפי שהודגמו אצלה הוא בגדר הנורמה לגילה.
3. בבדיקת האנגיווגרפיה נצפית בבירור עדות לדימום (חומר ניגוד) באזור החסימה שמעיד על נזק לדופן כלי הדם.
בספרות הרפואית מדווחים מקרים של פגיעה וואסקולרית בעורק הפופליטאלי בניתוחים של החלפת מפרק הברך. מרבית הפגיעות הן תוצאת טראומה ישירה לעורק. חלקם גרמו להתפתחות אנאוריזמה של דופן העורק הפופליטאלי, וחלקם לנזק לאינטימה (אנדותל). מתוארים מקרים של חסימה של העורק הפופליטאלי בגובה המשטח הטיביאלי שתואמים בדיוק לאירוע הנדון.
פגיעה בעצב הטיביאלי בניתוחי החלפת מפרק הברך במשתל מלאכותי מתוארת גם כן, ותוארה גם כתוצאה של נזק שנגרם על ידי צמנט שחדר לפוסה הפופליטאלית.
הנזק בניתוח החלפת ברך ימין במקרה הנדון, נגרם בסבירות גבוהה, בשני הכלים החיוניים העורק הפופליטאלי והעצב הטיביאלי באותה פעולה או סדרת פעולות של ניסור העצם בעת הכנת המשטח הטיביאלי. מסור אוסצילאציה מיועד לניסור רקמה קשה אבל בהעדר זהירות יכול לפצוע רקמה רכה גם כן (למשל פציעת העור בעת הורדת גבס). החדרה עמוקה ובלתי מבוקרת של המסור עברה דרך הקפסולה האחורית אל תוך הפוסה הפופליטאלית ופגעה בשני הכלים החיוניים שנמצאים בסמיכות רבה. החדרה עמוקה ובלתי מבוקרת של המסור עברה דרך הקפסולה האחורית אל תוך הפוסה הפופליטאלית ופגעה בשני הכלים החיוניים שנמצאים בסמיכות רבה. בעת הניתוח החדרת המסור מתחילה בחלק הקדמי של עצם הטיביה לכל רוחבה ומתקדמת בכוון של הפוסה הפופליטאלית שנמצאת מאחור. המנתח איננו רואה את הקצה הקדמי (המשונן) של המסור אלא מרגיש מתי שהמסור סיים לחדור את כל העצם. שם עליו לעצור על מנת שלא לחדור את הקופסית (קפסולה) האחורית ולסכן את רקמות הפוסה הפופליטאלית, מה שעלול לקרות כתוצאה מחוסר זהירות. מנתח זהיר ישתמש גם ברטרקטורים מיוחדים שניתן להחדרם מסביב אל מאחרי עצם הטיביה כך שיגנו על אזור הפוסה מאפשרות של גרימת נזק על ידי המסור. הנזק שנגרם לדופן העורק הפופליטאלי היה ככל הנראה שטחי, אבל גרם לאקסטראווזציה ודימום מקומי שניתן לראותו באנגיוגרפיה שבוצעה כעבור כשבוע, וככל הנראה גרם גם לחסימה טרומבוטית כתוצאה מנזק לאינטימה (אנדותל). באותה סדרת פעולות נפגע חלקית גם העצב הטיביאלי עם נזק אקסונלי טיביאלי ופרונאלי, שהיה בעיקרו נזק תחושתי אבל גם מוטורי. התחדשותו (רגנרציה) של העצב ניתנת להערכה על פי סימן טינל שמתקדם בסובך בכיוון דיסטאלי.
לו אובחן הנזק ניתן היה לטפל מידית, בפגיעה בעורק, למשל, על ידי העברת בלון או על ידי ניתוח מעקף, ובעצב, למשל, על ידי תפירה במידה ונגרם חתך. גם אבחון מאוחר יותר היה מאפשר טפול לעורק לו פוענח כראוי הסיטי אנגיוגרפיה שבוצע כעבור כשבוע, ולו בוצעו אמג ובדיקת הולכה כעבור מספר שבועות.
הנזק לדופן העורק הפופליטאלי היה ככל הנראה שטחי, אבל גרם לאקסטראווזציה ודימום מקומי שניתן לראותו באנגיוגרפיה שבוצעה כעבור כשבוע, וגרם גם לחסימה הטרומבוטית, ככל הנראה כתוצאה מנזק לאינטימה (אנדותל). באותה סדרת פעולות נפגע חלקית גם העצב הטיביאלי עם נזק אקסונלי טיביאלי ופרונאלי שהיה בעיקרו נזק תחושתי אבל גם מוטורי
רשלנותו של הצוות המנתח והמטפל באירוע הנדון מתבטאת בשלושה משלבי הטיפול:
1. גרימת נזק חמור לדופן העורק הפופליטאלי ונזק אקסונלי לעצב הטיביאלי והפרונאלי, והיעדר תשומת לב מספקת וערנות לנזק שנגרם בעת שנגרם בניתוח.
2. היעדר הפנמה של חריפות (אקוטיות) האירוע עם תחילת התלונות, בעת שפגה השפעת ההרדמה והתרופות הנרקוטיות.
3. למרות עברה הרפואי של המנותחת שנעדר עדות לבעיות ואסקולריות ונוירולוגיות, הסתמך הצוות על חוות דעת שגויה בעליל של היועץ הואסקולרי שפיענח את הארטריוגרפיה שלאחר הניתוח כאילו שהחסימה הייתה כרונית ולכן לא נקט בטפול הנדרש.
.jpg){kind=icon}
