חוות דעת רשלנות רפואית

הערותי על ביקורת לגבי חוות דעתי על כשל בטפול בזיהום מפרק הכתף ביילוד

"אבחנה ביילוד בין זיהום בעצם לבין זיהום ראשוני במפרק. חשיבות הדחיפות באבחון הזיהום"

פעוט בן שבועיים נשלח בדחיפות על ידי רופא המשפחה כי לדברי ההורים מאז ימיו הראשונים הייתה תנועת הגפה העליונה שמאלית מוגבלת וכעת איננו מזיז אותה כלל, אם כי מסוגל להחזיק חפצים עם אצבעות היד.
בבדיקתו נצפה אי שקט, מגיב בבכי לכל נגיעה, נפיחות עם מעט חום ורגישות למגע בכתף שמאל, ספירת דם לבנה 48.000, שקיעת דם 80 בשעה ראשונה.   הוראת הצוות המטפל בחשד לאפשרות של זיהום הייתה לבצע בדיקת אולטראסאונד של הכתף ולהזמין מיפוי עצם למחרת.  באולטראסאונד של הכתפיים לא הייתה עדות לכמות מוגברת של נוזל במפרק הכתף אם כי נצפתה התעבות של הרקמות הרכות סביב הכתף השמאלי לכן האבחנה נטתה לכוון של 'שתוק מדומה' של הכתף מסוג של Erb או Klumpke.  למחרת בוצע מיפוי עצם עם טכניציום, לא נצפתה קליטה בהומרוס (עצם הזרוע).  כעבור יום נוסף בוצע מיפוי גאליום ונצפתה קליטה חזקה כעדות לזיהום במפרק הכתף, באקרומיון, בסקפולה ובהומרוס. באותו ערב באחור של יומיים בוצע ניקור של הכתף בחדר ניתוח ולמרות שלא היה נוזל בוצעה פתיחה כירורגית של הכתף ואובחן זיהום חריף של ההומרוס. המפרק נוקה ונוקז אבל את הנזק לא ניתן היה כבר למנוע.  בגיל 13 שנה הנער סובל מהגבלה חמורה בתפקוד הכתף וזרוע שמאל קצרה בחמישה ס"מ.

על הערכתי לגבי רשלנות הצוות המטפל על שלא ניקר את הכתף בערב אשפוזו נכתבה חוות דעת נגדית.  עיקרה היה החשש של הכותב לביצוע ניקור של מפרק הכתף עם מחט, מהיותו פולשני, ביום קבלתו של הפעוט לבית החולים. הערכה קלינית לא היוותה לדידו אינדיקציה לניקור מבלי שתהיה עדות הדמייתית ברורה לזיהום.  את טיעוניו אשלול אחד לאחד.

בחינוך של מתמחה באורתופדיה נלמד משפט מפתח:  'אם יש ספק (לגבי זיהום) הסר כל ספק' ( If doubt – no doubt). מתמחה לומד כשיגרה להחדיר מחט אל תוך מפרק כחלק מתהליך האבחון של מחלת מפרק.  בחשד קליני לזיהום של מפרק מחויבותו של הרופא היא להחדיר מחט למפרק ולעצמות המפרק. זו מאפשרת שאיבת תוכנם ובדיקתם המידית מתחת למיקרוסקופ על מנת לאשש או לשלול אפשרות של זיהום.  כך נחסך זמן יקר.
אציין שעל מנת להתייחס נכונה לבדיקה זו של החדרת מחט למפרק ולעצם על ידי אורתופד, שאין פעולה זו שונה מבחינת פולשנותה מבדיקת מוח עצם שגרתית שנעשית על ידי המטולוג או פנימאי בדיקור של עצם החזה או עצם האגן.  גם איננה שונה בפולשנותה מבדיקת דם שגרתית שנלקחת לתינוק מהוריד במפשעה, בצוואר או בגולגולת.

נושא נוסף בחוות דעתו היא התייחסותו לתהליך זיהומי ביילוד והעדר הבחנה בין תהליך שתחילתו דרך כלי הדם שבעצם (אוסטיומיליטיס) לבין תהליך שתחילתו בכלי הדם של רקמת המפרק עצמו (ארתריטס פרימרית).
כדי להבהיר את השלבים בתהליך הזיהומי בעצם (אוסטיומיליטיס), כפי שארע אצל היילוד אני מצרף את האיור שלהלן.  ככלל הזיהום מתחיל במטפיזיס (למעלה משמאל) כמוקד שמתפתח ויוצר אבצס מוגלתי (למעלה מימין) ומתפשט בלחץ לצידיה של העצם (למטה משמאל) ולאפיפיזיס שמעליה (למטה מימין).  תהליך זה נמשך מספר שעות עד ימים וככל שיתפתח יראה קליטה פתולוגית גוברת במיפוי גאליום (או מיפוי לויקוציטים).  מיפוי עצם עם טכניציום עשוי לתת תשובה מוטעית (false).  הבעיה בביצוע מיפויים אלו היא משך הזמן של יומיים שנדרש לביצועם.  אם האוסטיומיליטיס איננה מטופלת מידית על ידי אנטיביוטיקה מתאימה ו\או ניקוז כירורגי, לחץ האבצס נמשך והמוגלה פורצת אל תוך חלל המפרק וגורמת לארתריטיס זיהומית כפי שאירע אצל היילוד במקרה הנדון.

חשיבות הדחיפות באבחון וטיפול ובעיקר אצל יילוד, היא בגלל המטבוליזם המהיר שלו, שהוא מכלול של תהליכי בניה והרס. בגיל הגדילה תהליכים אלו מהירים ומואצים יותר ככל שהגיל צעיר יותר.  למשל, שבר אצל יילוד יתרפא במהירות כפולה מאשר בילד. כך גם לגבי תהליכי הרס של מפרק כתוצאה מזיהום. כל יום שחלף בתקופת הזיהום בעצם ובמפרק הכתף היה משמעותי מבחינת עצמת הנזק הביוכימי והביופיזי הישיר לסחוס המפרקי ולכלי הדם, והיה משמעותי מבחינת הנזק העקיף למכלול רקמות המפרק בגלל הפגיעה בכלי הדם.
באשר לתלות של האבחנה בפענוח האולטראסאונד- האם יש נוזל או אין נוזל בתוך קופסית המפרק, גם זו איננה רלבנטית כלל
למקרה של אוסטיומיליטיס. כי כל זמן שהתהליך ממוקם בעצם ולא בחלל המפרק כפי שהיה במקרה הנדון, אין נוזל בתוך הקופסית.