חוות דעת רשלנות רפואית

 ניתוח קיפופלסטי  (Kyphoplasty ) לטפול בשבר דחיסה ישן של חוליה מותנית.

בת 72 סובלת מארתריטיס ראומטואידית קשה שפגעה במפרקים מרובים מטופלת במגוון נרחב של תרופות ציטוטוקסיות וסטרואידים שסייעו להתפתחות של אוסטיופורוזיס כללית.
על רקע זה סובלת ממחלה כרונית בעמוד השדרה הגבי והמותני עם שבר דחיסה ישן של כשליש מחוליה 1L ושברי דחיסה קלים יותר בחוליות נוספות.  אציין שלחולה יש עבר עשיר של מגוון טפולים וניתוחים של החלפות מפרקים שתוצאתם מוצלחת מאד. 
בגלל תלונות של כאב באזור שכמה ימנית מזה מספר חודשים עברה ניתוח קיפופלסטי  (Kyphoplasty ) שלא השיג את מטרתו לשפור גובה החוליה הדחוסה וגרם לשיתוק של שרירי הקרסול והרגל.

אתייחס רק לנתוח הקיפופלסטי שלהערכתי בוצע שלא לצורך, באבחנה שגויה וביצוע לקוי והסתיים בפגיעה עצבית מוטורית וסנסורית ושמיטת רגל ימין.

ניתוח קיפופלסטי מבוצע על ידי החדרת פולימר (צמנט אקרילי) במוצקות נוזלית-דיסתית, שמתקשה תוך כעשר דקות, דרך קנולה (מחט עבה) אל תוך גוף החוליה שנפחה שוקם קודם לכן על ידי נפוח של בלון. הפרוצדורה נעשית תחת בקרה רנטגנית.  אינדיקציה לבצוע קיפופלסטי היא בין היתר לטפול בחוליה שסבלה משבר דחיסה (תמט) חדש אקוטי או סובאקוטי. נפוח הבלון (בדרך כלל שניים) בתוך החוליה והחדרת הצמנט לחוליה מיועדים למלא מטרה עיקרית אחת, להחזיר את החוליה לגובהה המקורי ובכך:
      א.   להקל על הכאבים שמקורם בשבר הדחיסה עצמו.  
      ב.    לתקן את העוות הזוויתי שנוצר בעקבות השבר.
      ג.    לייצב תנועה פתולוגית יחסית לחוליות השכנות.
    

בשבר ישן כרוני הפרוצדורה הזו איננה יעילה כלל.

במקרה הנדון טופלה החולה על ידי קיפופלסטי בשבר דחיסה ישן של חוליה מותנית בגלל תלונות של כאב באזור שכמה ימנית מזה מספר חודשים.  אציין שלאזור השכמה אין כל קשר עצבי עם החוליות המותניות וכאב מהאזור המותני איננו מקרין לשכמה.  צילומי הרנטגן מעידים על שינויים כרונים בחוליה הפגועה ובחוליות השכנות.  לאחר הניתוח נצפה שיתוק של שרירי השוק וכף הרגל.

 בדוח הניתוח תועד שהקנולה להחדרת הצמנט האקרילי אל תוך גוף החוליה הוכנסמ מצד ימין, עברה ככל הנראה דרך תעלת השדרה באזור שבו ממוקמים עצבי ה'קאודה אקוינה' (זנב הסוס).  האפקט של ניפוח הבלון לא תואר כלל.  הצמנט שהוחדר אל גוף החוליה לא תוחם כהלכה ופרץ את הקורטקס האחורי של החוליה אל תוך תעלת השדרה.   מדידת זוית הקיפוזיס (Kyphotic angle) שבין 12D- 1L- 2L  של 6 מעלות לפי (Cobb)  לא גדלה בעקבות הקיפופלסטי, מה שמעיד על העדר שינוי בגובה החוליה והעדר התוצאה הנדרשת בפרוצדורה כירורגית זו, שגרמה לשיתוק שרירי הקרסול והרגל הימנית.

להערכתי רשלנותו של הצוות המטפל התבטאה במספר שלבים של אבחון וביצוע ניתוח הקיפופלסטי:

איתור מקור הכאבים.  הכאבים שעליהם התלוננה היו בגב העליון באזור של שכמה ימנית. אזור שאין בינו ובין החוליה שטופלה כל התייחסות עצבית.

שבר הדחיסה היה ישן.  התמט של החוליה 1L  היה תמט ישן כרוני כפי שהודגם בצילום רנטגן שנה קודם לכן. מידת התמט לא השתנתה מאז שבוצע אותו צילום ועד לביצוע הקיפופלסטי. גם השינויים הניווניים בחוליה 1L ובשכנותיה 12D ו-2L  שתוארו באותו צילום  ב- 2001  ובצילומים אחרים גם כן  מעידים על המצב הכרוני של הממצאים בחוליה 1L.   מיפוי העצם שנעשה קודם לניתוח בתאריך 18.2.03 הראה קליטות באזורים בעמוד השדרה ובאברים אחרים כולם כרונים. בתמט כרוני אין אינדיקציה לבצוע ניתוח קיפופלסטי ולא ניתן לשנות את צורת החוליה.
התיעוד בגיליון הרפואי לקוני, חסר פרטים חשובים ושגוי:    א.  אין תיאור של מיקום ואופי הכאב ואין התיחסות לקשר שבין הכאב ולבחירת החוליה המנותחת.   ב.  אין תיעוד של דיון על מטרות הניתוח.  ג.  תיאור מהלך הניתוח לקוני וחסר פרטים.   ד.  החדרת המחט הייתה מצד אחד בלבד, צד ימין.  ה.  הפרוצדורה נעשתה תחת בקרה של שיקוף רנטגני, אבל אין צילומים לשם תיעוד.  ו.   הקנולה צריכה הייתה לחדור אל תוך גוף החוליה מהצד של החוליה מבלי לעבור דרך סטרוקטורה נוירולוגית. זו הייתה טעות טכנית משמעותית כשעברה המחט בשגגה בתוך תעלת השדרה   ז.   לא צוין ולא תועד מה הושג ומה לא הושג על ידי ניפוח הבלון.  ח.  לא צוינה כמות הצמנט שהוחדרה ולא תועד אם היה קושי בהחדרתה.     ט. תועד שבבדיקת CT לאחר הפרוצדורה לא נצפתה פריצה של הפולימר מגוף החוליה, היתה זו אינטרפרטציה ותיעוד שגויים.

כשל של הפרוצדורה.  בבקרה של ה- CT שלאחר הניתוח נצפה בבירור שהפרוצדורה של קיפופלסטי לא השפיעה על גובה החוליה.     מדידת הזוית הקיפוטית שבין 12D- 1L- 2L  של 6 מעלות לא השתנתה בעקבות הקיפופלסטי, מה שמעיד על העדר אפקט חיובי כל שהוא של הפרוצדורה הכירורגית שגרמה לשיתוק הרגל.

פריצת הצמנט לתעלת השדרה.  הצמנט שהוחדר לגוף החוליה פרץ את הקורטקס האחורי וחדר במידה משמעותית אל תוך תעלת עמוד השדרה וגרם לדחיקת השק התקאלי ותוכנו העצבי.  סביר להעריך שפריצת הצמנט שמתחמם במידה נכרת בהתקשותו (אקסותרמי) תרמה מכנית ותרמית לנזק הנוירולוגי.

שתוק העצב הפרונאלי הימני.  לפני הפרוצדורה הקיפופלסטית לא נמצאה בבדיקת החולה כל חסר נוירולוגי.  מיד לאחריה נצפתה שמיטת הרגל. הצוות המטפל הניח שהפגיעה העצבית נגרמה בעת הכנסת הקנולה דרך תעלת  השדרה (ועצבי זנב הסוס שבתוכה) אל גוף החוליה.