חוות דעת רפואית

החמרה (שחיקה ובלאי) של תסמונת דיסקאלית בתקופה של שירות צבאי.

בן 26, כיום סטודנט.   גויס עם פרופיל רפואי 82, שירת בגדוד חי"ר .    לפני גיוסו טופל במסגרת קופת חולים בגלל אפיזודות בודדות של כאבי גב תחתון שלא הצריכו מנוחה או אשפוז ואף לא טפול פיזיקלי.
כבר בטירונות סבל מכאבים בגב תחתון בעת שנשא אפוד או משא אחר .  טופל עם נוגדי כאב וקיבל פטור מנשיאת משאות, אבל נדרש להמשיך באמונים ולאחר מכן גם באמון המתקדם. תלונותיו נמשכו וגברו. נשלח לטיפול פיזיקאלי אבל לא היה שיפור בכאב, שהתגבר בפעילות ובקור.
בוצע מיפוי עצמות שפוענח כתקין ונשללה בקשתו לבדיקת CT. מכיון שהכאבים המשיכו כל תקופת האמונים נשלח ע"י אורתופד בהמלצה להורדת פרופיל אבל לא אושר על ידי הוועדה.
בתום 6 חודשים של טירונות ואמון מתקדם, נשלח לאזור עזה-רפיח למשך כחצי שנה וכעבור 16 חודשים קיבל סיכת לוחם והועבר למפקדת הגדוד.  לאחר בקשות חוזרות נשלח לביצוע CT שבו נצפה בקע דיסק מרכזי ימני ולחץ משמעותי על השק התקאלי ועל השורש הימני.  בתקופה זו הכאבים היו במרכז הגב התחתון עם הקרנה לגפה ימנית ושמאלית באספקט הלטראלי.  לאור הממצא ב- CT נשלח לוועדה רפואית והפרופיל הרפואי הורד ל- 45.

כיום סובל  מכאבים בגב תחתון ללא הקרנה אחרי פעילות מאומצת או ספורטיבית הכאבים נמשכים מספר ימים.  בהרמה או נשיאת משא סובל מכאבים שחולפים אחרי מנוחה של מספר דקות.

בבדיקה תנועת הגו מוגבלת בכיפוף לפנים, כיפוף לאחור 300 מכאיב פחות. בישיבה עם ברכיים ישרות מוגבל בכפוף. 
בשכיבה אפרקדן מבחן SLR שלילי. בדיקה נוירולוגית של הגפיים התחתונות בגדר התקין. בשכיבה על הבטן  ישנה רגישות  
ממוקדת ניכרת ללחץ ב- 1S – 5L בצד שמאל יותר מימין.

הדמיה בביצוע  CT של עמוד שדרה לומבו-סקראלי נצפית פריצה נרחבת של דיסק מרכזי בין חוליות 1S- 5L.  זוהי אקסטרוזיה שפרצה את הטבעת הפיברוטית ודוחקת את השק הדוראלי ושורשי 1S לאחור אל גבולות תעלת השדרה מבלי ללחוץ את שורשי 5L. הדיסק משתפל גם פרוקסימאלית בתוך התעלה.

אבחנות
1.  (Chronic Recurrent Low Back Pain due to (2 
2.  Huge Extruded Disc Obstructing most Spinal Canal L5-S1.

מסקנות
התיעוד בתיקו הרפואי בקופת החולים לפני גיוסו מציין אפיזודות בודדות של כאבי גב קלים במשך תקופה של כשנתים שלא עברו עיבוד רנטגני, לא הצריכו מנוחה ולא פיזיותרפיה. התיאור של אפיזודות אלו אינו דומה כלל לסבלו במשך השרות הצבאי ולא לתלונותיו כיום, ואינו מתאים לממצאים ההדמייתיים כיום.
 
תלונות על כאבי גב תחתון בגיל הגיוס ניתן בדרך כלל לאבחן בעזרת צילומי רנטגן כי משתיכות לשתי בעיות שכיחות יחסית: אי יציבות בגלל ספונדילוליזיס (וספונדילוליסטזיס) או מחלת שוירמן.  מכיוון שאלו לא נתגלו בהדמיה שנעשתה בתחילת שירותו ומכיוון שתלונותיו העקשניות החמירו אמור היה האורתופד, שאצלו נבדק, לחשוד באפשרות שלישית - פריצה דיסקלית, שניתן לראותה רק ב- CT.  לו נעשתה בדיקה זו שנה קודם לכן בהסתמך על העדר תגובה לטפולים שקבל, היה הפרופיל מורד אז ל- 45 והייתה נמנעת ממנו מסכת של סבל שלא התאימה ליכולתו הפיזית ושאת תוצאותיה ניתן להעריך כיום.

הממצא ההדמייתי של פריצה דיסקלית מרשימה בגודלה, שדוחקת את כל השק הדוראלי בתעלה לאחור ומשיקה לשורשי העצבים מבלי שתגרום להם לחץ קבוע, מסביר את הגרוי העצבי של תכולת השק הדוראלי בפעילות ובתנועה.   האקראיות של גרוי שורשי והקרנת הכאב לגפיים היא משנית לתנועות וללחץ תוך שדרתי שגרמו ככל הנראה ללחץ שורשי ישיר גם כן.
למרות העדר צילומי ה- CT שנעשו בשנת 2003 ואפשרות להשוותם לשל- 2010,  ניתן להעריך בסבירות גבוהה ביותר שהפריצה הדיסקאלית החמירה במשך שירותו הצבאי בתהליך של  wear and tear  שאופייני להדרדרות של הרניה דיסקאלית.   להערכתי מצבו כיום הוא ביטוי קליני כרוני תוצאת שרותו הצבאי בתנאים שבעליל לא התאימו למוגבלותו הפיזית.