אבחנה שגויה בפעוט בשבר מעל למרפק וסדרת טפולים שגויים.

נער בן 9 שנים כיום, נפל בהיותו פעוט בגיל הגן ונפגע במרפק שמאל.
נלקח לקופת חולים שם הושם מתלה והמרפק נעטף בקרח. הובא לבית החולים לחדר מיון צולם ונאמר שיש שבר של 'הקונדיל המדיאלי' של הזרוע. הושם סד גבס אחורי ומתלה ונשלח לביתו.
מכיוון שהילד המשיך להתלונן על כאבים והתפתחה נפיחות קשה של המרפק נלקח שוב למרפאת קופ"ח וצולם שוב רנטגנית. נצפה שבר סופראקונדילארי של הזרוע עם תזוזה ניכרת לאחור ומדיאלית, התעורר גם חשד לנקיעה של המרפק.  סד הגבס האחורי לא קיבע כהלכה כי היה קצר מדי וזווית המרפק 450 (במקום שאמורה להיות יותר מ- 900)   .   שוב הופנה בדחיפות לבית החולים.   בוצע CT עם שחזורים להבהרה של עמדת השבר.  האבחנה שונתה לשבר של 'הקונדיל הלטרלי'  של הזרוע ושוב הייתה זו שגויה, כי בבדיקת הצילומים נצפתה תזוזה לאחור של שתי עצמות האמה שמשמעותה שבר סופראקונדירי או נקיעה של המרפק.
הוחלט אז שיש צורך לבצע  ניתוח, אבל נדחה בגלל נפיחות המרפק.  במחלקה בוצעה מניפולציה כדי לכופף את היד עד 900  וקובע בגבס סירקולרי. נעקב במסגרת מרפאת בית החולים. כעבור ששה שבועות  נצפה שהשבר התאחה בעמדה בלתי סבירה בתזוזה אחורית וסיבובית.
כעבור 4 חודשים נותח כדי לתקן את העוות ובוצעה אוסטיוטומיה של עצם הזרוע פרוקסימאלית למרפק.  זו קובעה עם מסמרי קירשנר מרובים. אחרי הוצאת המסמרים נאסרה עליו פיזיותרפיה ורק נעקב עם צילומים. בייעוץ שניתן על ידי אורתופד אורח נאמר שאסור לנתח יותר מהיותו ילד צעיר.

בחוות דעתי אתרכז בתקופה של יום האירוע והשבועות שלאחריו כי להערכתי האבחנה השגויה והטפול לא היו ברמה הנדרשת והילד נותר עם ליקוי וכאב בתפקוד המרפק, עוות והגבלה בתנועה.
הילד היה בן שש שנים כאשר נפגע במרפקו.  בגיל זה מרבית עצמות מפרק המרפק עדיין סחוסיות למעט הקפיטלום ואינן נצפות בצילומי הרנטגן. כשהגיע לחדר מיון אחרי טיפול ראשוני בקופת החולים, אובחן שבר של הקונדיל המדיאלי של הזרוע  מכיוון שהקונדיל המדיאלי בגיל זה כולו סחוסי, לא ניתן לראותו בצילומי רנטגן ולכן לא ניתן לאבחן שבר של הקונדיל המדיאלי מצילומי הרנטגן.
צילומי הרנטגן כעבור 10 ימים מראים בבירור שהשבר הוא סופראקונדילארי שעובר בצד הלטראלי באזור גרמי ובצד המדיאלי באזור סחוסי עם תזוזה משמעותית לאחור של שתי עצמות האמה הרדיוס של האולנה. תזוזה לאחור של שתי עצמות האמה איננה אפשרית ללא שבר סופראקונדילארי (אלא אם נוספת גם נקיעה של עצמות אלו, וזה איננו המקרה).
ניתן היה לראות שבנוסף לאבחנה השגויה גם הטיפול עם סד הגבס האחורי נעשה שלא כהלכה.  סד הגבס היה קצר מדי והותיר את המרפק בזווית 45 מעלות, שהיא קטנה מזווית ישרה ואיננה מסוגלת למנוע תזוזה נוספת של השבר. 
כעבור שלושה חודשים נצפה השבר שהתאחה בעמדה גרועה, כתוצאה מתזוזה עם עצמות האמה לעמדה אחורית וסיבובית. 
בשלב זה, 3 חודשים לאחר האירוע, הייתה עדיין הגבלה משמעותית בתנועות המרפק לוא ניתן היה למדוד רנטגנית וקלינית את "זווית הנשיאה". אי לכך עדיף היה להערכתי להמתין ולא למהר בביצוע ניתוח מתקן.
אבל הניתוח כן בוצע בגישה אחורית עם חשיפה ניכרת של האזור ואוסטיוטומיה לתיקון בשני מישורים. האוסטיוטומיה קובעה עם שמונה מסמרי קירשנר שחלקם עברו דרך לוחיות הגדילה של הקפיטלום והטרוכלאה, ולהערכתי גרמו לנזק פיזי- טראומתי נוסף לאזור גדילה רגיש זה. 
בצילומי הרנטגן מאוחרים יותר נצפה נמק ונזק סטרוקטורלי ללוחיות הגדילה של הטרוכלאה והקפיטלום שנפגעו. 
הנזק למרפק של הילד הוא נזק חמור ביותר של טראומה חוזרת ונשנית בגלל אבחון שגוי של השבר, בגלל טיפול ראשוני עם סד גבס קצר ובלתי מתאים, בגלל ניתוח של אוסטיוטומיה בתקופה שנותרה הגבלה קשה בטווח התנועה. והרקמות היו עדיין פגועות מהטראומה הקודמת, ובגלל מסמרי קיבוע מרובים שחלקם עבר דרך לוחיות הגדילה.