כשל של ניתוח אסתטי של היד בשיתוק מוחין (CP)

בת 20 נפגעה בשיתוק מוחין בצד ימין, בעיקר בגפה העליונה.  ידה הימנית תפקדה במידה סבירה עם תחושה מרכזית תקינה ושמשה בעיקר כיד עזר אמינה. פעילותה היא בחוג מחשבים.  משתמשת במחשב למוסיקה, יוצרת מוסיקה ומלחינה אלקטרונית בין היתר טרנס והיפ-הופ. 

כתוצאה משני ניתוחים שבוצעו בו זמנית מטעמים אסתטים אבדה היד מיכולת אגרוף ואחיזה ואבדה תנועת סופינציה של האמה.

"Primum non nocere" – "ראשית לכל אל תזיק" – על אמרה לטינית זו (שמיוחסת בטעות להיפוקרטס כי תואמת היטב את כללי האתיקה הרפואית), מתחנכים פרחי הרפואה.  מבחינה משפטית מעוגנת האמרה בכלל של "חובת הזהירות" לגבי הצוות המטפל.   כלל זה מקבל משמעות מיוחדת בניתוחים שתכליתם אסתטית בין אם הוצעו על ידי הצוות המטפל או נתבקשו על ידי החולה.

אינדיקציה לטפול כירורגי מוצדקת כשישנו עיוות בכיפוף של שורש כף היד שמונע אגרוף ואחיזה וזה לא היה המקרה אצלה.  ההחלטה לנתח הייתה למטרה אסתטית והניסיון להשיג את המרובה בנושא האסתטי פגע בתנאי שהיה החשוב ביותר, שלא לפגוע בתפקוד היד כפי שהובטח לפני הניתוח.  עובדה היא שתפקוד יד ימין הורע כתוצאה מהניתוחים לשיפור אסתטי.

     מודגש שהטפול בגפה עליונה של חולה שיתוק מוחין ספסטי מחייב תכנון זהיר וקפדני:

"The approach to upper extremity treatment in the patient with CP must be thoroughly considered and the deformities must be carefully documented. The staging and planning of procedures must be based on realistic goals and the intended capabilities of the extremity. Careful evaluation including dynamic electro…   information is crucial.  Well planned and well executed procedure can produce dramatic benefit to the patient and family."

להערכתי התבטאה רשלנותו של הצוות המטפל בהפרת חובת הזהירות בארבעה נושאים:

1.       אפידמיולוגי.  גילה המבוגר (18) היווה הוראת נגד לבצוע הניתוחים שעברה.

"It is recommended that children should be operated on between 6 and 12 years of age …    the activity  problems are too well established after age 12 to be altered by surgery".

2.       תכנון מקדמי של הניתוחים.  זה היה אמור להיעשות בעזרת בדיקות דיאגנוסטיות מקדימות של הערכת תוצאות הניתוחים כפי שיתואר להלן.  בתיקה הרפואי לא תועדה שום בדיקה דיאגנוסטית מקדמית לפני הניתוח.

3.       כירורגי.  העברת ה- FCU אל ה- ECRB הייתה בחירה שגויה של גיד בעייתי כפי שיוסבר להלן.

4.       שיקום ומעקב.  כפי שיתואר להלן.

הערות כלליות

לאחר ניתוח של העברת גיד (transfer) חיונית וקרדינלית היא ההדרכה והמעקב של חינוך (Re-education) מחדש של פעילותו ותפקודו החדש של השריר שגידו הועבר.   תפקיד החינוך הוא להקנות לשריר פעולה שונה מזו שבצע עד אז בתגובה לגירוי עצבי של מערכת העצבים המרכזית.

ניתוחים אלו פותחו בעבר כטפול במחלות שעיקרן הפרעה בפעילות של עצבים פריפריים כמו שיתוק ילדים כתוצאה מהרס של תאים בחוט השדרה.  השיתוק במחלות אלו מוגדר על פי עצבים מסוימים שמעצבבים שרירים ספציפים ואלו מאבדים מיכולתם  לפעול.  העברה של שריר פעיל אל אזור החיבור של שריר פגוע מאפשרת פעילות דומה או זהה לשל השריר המשותק.  היכולת להפעיל את השריר שהועבר במתכונת החדשה הרצויה, מצריכה חינוך מחדש של השריר לאחר העברתו.  טבעי שחינוך זה קל יותר לגבי שריר סינרגיסטי, וקשה או בלתי אפשרי לגבי אנטאגוניסטי.

מחלת שתוק מוחין ספסטית שונה לחלוטין משל שיתוק פריפרי, כי פוגעת בתפקודה של 'מערכת תנועה '  ולא של שריר מסוים. האינטרפרטציה של גירויים שמועברים ממערכת העצבים המרכזית אל מערכות התנועה היא מופרעת ותוצאתה לקויה ושגויה.  הפגיעה בדרך כלל איננה גורמת להעדר תפקוד אלא לתפקוד לקוי כתוצאה מהספסטיות.  אי לכך, היכולת לחנך מחדש פעולה של  שריר מסוים לפעולה רצויה היא קשה במיוחד ולעתים בלתי אפשרית.  פעמים רבות השריר שהועבר מתפקד רק באופן פסיבי כגיד מתוח.

נושא התכנון המקדמי.

בהכנה לניתוח, מנתח זהיר יבצע בדיקות דיאגנוסטיות בטרם יחליט סופית על סוג וטכניקת הניתוח.  בין היתר אלו כוללות:

1.  EMG דינאמי להגדרה של השרירים שפועלים 'באותה פאזה' לעומת אלו שפועלים 'מחוץ לפאזה'   (out of phase).   לדוגמא, העברה של  FCU  וחיבורו לאקסטנסורים של שורש כף היד שלגביהם הוא 'מחוץ לפאזה ' יכול לגרום לאקסטנסיה מוגזמת של שורש היד ולתפקוד ירוד.

2.  שימוש בסד (splinting) לקבוע ניסיוני בעמדה פונקציונאלית של שורש כף היד לבחינת אופי פעולתם ויעילותם של השרירים בעמדה זו בשונה מעמדתה המעוותת.

3.       חסימה (בלוק) של עצבוב השריר עם מרקאין או אלכוהול (מכאיב) או רעל בוטילינום (באישור מיוחד) להערכה של משמעות אלימינציה של השריר המיועד להנתח ושל פעולת האנטגוניסטים לאחר נטרול שריר זה.

הערות ספציפיות

בנושא הכירורגי.

השילוב של שני הניתוחים שבוצעו בו זמנית גרם לשתי בעיות תפקודיות שהרעו את תפקוד היד הימנית במידה קשה:

ניתוח הגידים הפלקסורים של האצבעות

בהארכת הגידים המכופפים של אצבעות היד ללא תכנון מוקדם כפי שתואר לעיל חסרה הייתה יכולת ההערכה של  מידת החיתוך והשחרור הנדרשת כדי לשפר אסתטיקה מחד ולמנוע הידרדרות תפקודית מאידך.  אי לכך היה בניתוח של המרכיב הגידי ב- muscle bellys  של הפלקסורים הימור שנכשל  והשילוב עם העברת ה-FCU ל- ECR גרם למתח מוגבר בארבע האצבעות (אינטרינסיק פלוס) והגבלה בטווח קפיצת היד לאגרוף ולאחיזה. 

     העברת גיד ה-FCU    

     ניתוק הגיד FCU (Flexor Carpi Ulnaris) שהוא מכופף פלמרי של שורש כף היד בצד האולנרי מחיבורו

     סייע במידת מה במניעת הקונטרקטורה של כפוף פלמרי של שורש היד, אבל העברתו וחיבורו

     ל-  ECR (Extensor Carpi Radialis)  ששם עליו לתפקד כמכופף דורזלי של שורש כף היד יצר מצב

     בלתי נסבל של  הגבלה קשה של סופינציה של האמה.  הספרות הרפואית מתייחסת בצורה ספציפית

     לבעייתיות של העברת ה- FCU אל  ECR  ותועדה אזהרה על חוסר אמינות של התוצאה לאורך זמן:

"The classic Green and Banks Transfer of FCU to ECR …. is unpredictable".  Long term follow-up study has demonstrated that transfer tends to result in extension contracture and difficulty in finger grasp and release.

    בתיקה הרפואי אין כל תיעוד על דיון והערכה של אפשרויות אחרות בתכנון הניתוח ושל החלטה לבצע את

    אשר בוצע, בעוד שהספרות הרפואית מתארת בהרחבה אלטרנטיבות עדיפות לניתוח כאשר ישנה

    אינדיקציה להעברת גידים במצב כשלה.

בנושא השיקום והמעקב.

המעקב הרפואי על ידי הצוות המנתח לאחר הורדת הגבס היה חודשי.  תכיפותו היה בלתי מספקת.  שלושת החודשים הראשונית היו קריטיים מבחינת אינטנסיביות החינוך- מחדש של תפקוד השרירים ולא הושגה בהם המטרה.  הריפוי הבעייתי של פצע הניתוח שהצריך טפול עם גרנופלקס היקשה גם כן על ההתקדמות.  בקורתה של האימא בביקור המרפאה היה אמור להדליק נורה אדומה אצל הצוות המטפל, שהסתפק בתיאור של הניתוח ובציון של שביעות רצונו מהתוצאות.     הצוות צריך היה אז להפנים שהניתוח לא השיג את מטרתו ושגם השיקום איננו מוצלח. 

התהליך השיקומי

חינוך מחדש של פעולות השרירים והשגת טווח התנועות הפסיביות הוא חלק קרדינאלי בניתוחים של העברות גידים, קל וחומר במחלת שיתוק מוחין ובעיקר בניתוחים של הידיים והגפיים העליונות.  הפיקוח של הצוות הרפואי והפיזיותרפי חייב להיות מתמיד.

על פי התיעוד בתיקה הרפואי היא נשלחה לפיזיותרפיה לאחר הורדת סד הגבס  עם הנחיה ראשונית שמתייחסת לטפול הפיזיותרפי, אבל אין עדות להנחיה על האינטנסיביות שנדרשת בטפול, לא הושם דגש על טפול פיזיקלי ממושך, אין עדות לדיווחים של הצוות הפיזיותרפי על תכיפות הטפול, משך כל טפול, משך תקופת הטפול, השגת מטרות הטפול והערכה של הישגיה, ואין עדות לבקרה מלווה של הצוות הרפואי תוך כדי הטפול.

מכתב מהמכון הפיזיקלי התריע על החשיבות של המשך הפיזיותרפיה.  גם למכתב זה אין תגובה מתועדת.

כחודש לאחר ההוראה על פיזיותרפיה ניתנה הוראה גם לטפול בריפוי, שלהערכתי הושם עליו כנראה דגש במקום על טפול פיזיקלי.  אלא שגם טפול זה לקה בהעדר באינטנסיביות הנדרשת וקבלה רק 14 ססיות במשך 7 חודשים.  כשהתקיימה ישיבת צוות מכון ריפוי בעסוק בעניינה, אין רישום ואין דו"ח.  מאוחר יותר נכתב שב- 3-4 חודשים אחרונים אין כל התקדמות.  לאחר דווח זה הציע הצוות הרפואי שתישלח לשיקום.  היה זה כשנה לאחר הניתוח ומאוחר מידי.