פורום למצוינות בכירורגיה אורתופדית

הערותי על בקורת לגבי חוות דעתי על רשלנות בטפול בתינוקת עם נקיעה מלידה של מפרק הירך

הטפול ניתן בזמנו לפעוטה בת ארבעה חודשים. טיבו של הטפול ניתן להערכה בהתאם לשלביו השונים.

קראתי בעיון את חוות הדעת הנגדית ואינני יכול להתעלם מהתחושה לגבי אותם ציטוטים שהביא מהספרות הרפואית שהוא בורר מהמקורות באופן סלקטיבי לצרכי כתיבתו, למרות שאותם מקורות מרחיבים על הנושא ומפרטים גם נקודות מבט אחרות וניסיונם המגוון של אחרים.

אשתמש באותם מקורות להבהרה של הערכתי לטפול בפעוטה.

Weinstein et al מצטט את Pavlik ומדגיש שטיפול שתחילתו בחודש הרביעי ואילך (כמו אצל הפעוטה שהייתה כבר בחודש החמישי לחייה) צריך להימשך זמן כפול מאשר כשתחילת הטיפול בגיל צעיר יותר, ותוצאותיו פחות טובות. מכיוון שהצוות שטפל בפעוטה התחיל מנקודת נחיתות של גילה המבוגר יחסית, חובתו הייתה לוודא שבכל שלב תהיה איכות הטיפול ותוצאתו אופטימלים, על מנת להגיע בסיומו של הטיפול הכולל לתוצאה הטובה ביותר. ולא כך נעשה בשלושת שלבי הטפול כפי שיתואר להלן.

שלב מתיחת הגפיים מתיחת הגפיים התחתונות כהכנה לפני שחזור מפרקי הירכיים (שכמו כל נושא באורתופדיה ניתן למצוא לו פרופוננטים ואופוננטים), הוא חלק מטיפול קונבנציונאלי עוד משנות ה- 50 של המאה הקודמת. גם הניסיון מאז וגם ההיגיון דוגלים בשימוש במתיחה עד להשוואת אורך הגפיים. מתיחת הרקמות הרכות וריכוכן חשובות למניעת נזק לראש הירך הרך כתוצאה מעודף לחץ  לאחר שחזורו. כך גם ניסה לעשות הצוות המטפל. אלא שהאינטנסיביות של המתיחה הופרעה בגלל בעיות מקומיות (שלפוחיות בשוקיים) וסיסטמיות (גסטרו אנטרוטיס), והאפקטיביות שנמדדת בהשוואת אורך הגפיים הייתה נחותה כפי שתועד בתיקה הרפואי: "אורך הרגליים היה כמעט שווה ..., הגבלה בפישוק". ודאי שהאפקטיביות של המתיחה לא התאימה לגישתו של Tachdjian מי שצוטט על ידו.

שלב השחזור

שחזור ראש הירך השמאלי של הפעוטה, שהייתה כבר בחודש השישי לחייה לא היה אופטימאלי כפי שתועד בתיקה הרפואי: "נראה שיש אינטרפוזיציה והצילום מדגים שהראש מעט גבוה בחלק האצטבולום", בשלב זה צריכה הייתה נורה אדומה לדלוק אצל הצוות המטפל, וכפי שמציין    et al Weinstein הצוות היה אמור להיות כשיר ומוכן לנתח ולבצע ניתוח פתוח כדי לסלק את החסימה ולהשלים שחזור אנטומי של ראש הירך.

משמעותה של הערתו לגבי האינטרפוזיציה, שחסמה שחזור אופטימלי של הראש אל תוך האצטבולום: "... הלטרליזציה עשויה להיעלם ...", היא נטילת סיכון נעדר חובת זהירות ובלתי סביר. מכיוון שבסבירות גבוהה ביותר הסיבה לחסימה מתוארת היטב אצל et al Weinstein בציטוט ושרטוט של Ludloff, כתוצאה מהיצרות קונצנטרית של הקופסית על ידי הלברום וגיד הפסואס. נזק לראש הירך בגלל האינטרפוזיציה נגרם תוך זמן קצר של ימים ולא ניתן לעקוב אחריו רנטגנית (מה גם שהצעתו לעקוב אחרי מיקום האפיפיזה איננה סבירה כי זו לא ניתנת להדגמה בגיל זה).

שלב הקיבוע

קיבוע בגבסי פישוק (במקום ספיקה) איננו מייצב כהלכה את מפרקי הירכיים ויוצר תנוחה בלתי רצויה ומסוכנת של היעדר כיפוף מתאים של מפרק הירך והעדר שליטה על מידת הפישוק של הירך המשוחזרת. פישוק יתר גורם ל AVN ותת-פישוק גורם לאי יציבות של המפרק. אין בשיטה זו שום עיקרון שדומה 'לתנוחת אנוש'.

הערתו על ספקנותו לגבי הצלחת יתר כשהטיפול נעשה ביילודים בהשוואה לגיל מבוגר יותר איננה מקובלת כלל. Weinstein et al מצטט הצלחה של 95%, וסדרת מאמרים שאני שותף להם על תוצאות טיפול ב- 308 מתוך 21458 יילודים שנבדקו בניו יורק ו-123 מתוך 8438 יילודים שנבדקו בבית חולים רוטשילד בחיפה מחייבת טפול מוקדם כבר ביילוד בגלל היתרון הברור של תוצאות הטפול.

 

 

 

 

BSmart Site Builder

הפורום למצוינות בכירורגיה אורתופדית         טלפון 04-8258041     פקס 04-8258063  

mendber@netvision.net.il                                                                       עיצוב - רותי באר