_{העדר הפנמה מצד הצוות המטפל לחומרת בעייתה היה תחילתה של רשלנותו. למרות שבמכתב השליחה צוין שנחשדה אבחנה של תסמונת 'קאודה אקוינה', כך גם נכתבה בגיליון חדר המיון, וב – CT שבוצע בדחיפות נצפו סימנים שנחשדו לדימום אפידורלי. כל אלו לא הדליקו נורה אדומה אצל הצוות המטפל. הייתה זו מחויבותו להפנים שחלפה יממה מאז תחילת התסמונת ונדרשה דחיפות מירבית באישוש האבחנה ובביצוע הניתוח לשחרור הלחץ על המערכת העצבית.}

_{בקבלתה למחלקה היועץ הנוירולוגי ציין אי שליטה על מתן שתן אבל בבדיקה הנוירולוגית הוא התרכז רק על חולשת שרירי הגפיים. הוא לא תעד כלל בדיקת הפרינאום ובדיקה רקטלית. הוא ציין את הממצא ב- CT של דימום באזור סקראלי, ולמרות זאת בסכום כתב שכעת אין מקום להתערבות נוירו- כירורגית דחופה ורק המליץ לבצע MRI ולטפל בביטול השפעתו של הקומדין נוגד קרישת הדם. למרות שניתן לשלוט על ה- INR ולהוריד את ערכיו תוך מספר שעות בשיטות מוכרות היטב, המתין הצוות לירידה של ערכי נוגד הקרישה ((INR שנמשכת מספר ימים.}

_{במחלקה למחרת, שוב תועד החסר הנוירולוגי של הגפיים התחתונות. הפעם נעשתה גם בדיקה רקטלית שציינה היעדר טונוס והיעדר תחושה. אבל שוב לא הופנמה הדחיפות של התסמונת הקלינית 'קאודה אקוינה'. בדיקת ה- MRI בוצעה באיחור כעבור יום נוסף, ובינתיים המשיך להידרדר תפקוד שלפוחית השתן שהצריך הכנסת קטטר.}

_{כעבור יום נוסף בוצע ניתוח דקומפרסיה שהשתרעה מ- 10T עד 4S, כלומר כללה את עמוד השדרה הגבי התחתון, את כל המותני ואת מרבית העצי (סקראלי) גם כן.}

_{להערכתי, מאותו רגע שאימת ה CT- את החשד הקליני צריך היה שיבוצעו בדחיפות מירבית וללא דיחוי כל שלושת המהלכים:}

_{1. של אבחון נוסף בעזרת MRI,}

_{2. טפול להורדת ה-INR על ידי נטרול אפקט הקומדין,}

_{3. ביצוע ניתוח דקומפרסיה של ההמטומה הגדולה שלחצה על השק הדוראלי והקונוס מדולריס.}

_{על מנת שלא לחרוג מ- 48 השעות שחלפו מתחילת הופעתה של התסמונת, ואשר נחשבות לתקופה המירבית שעשויה למנוע החמרה בלתי הפיכה של התסמונת. ההחלטות להמתין היו להערכתי קריטיות ושגויות.}