קראתי בעיון את חוות הדעת של חברי, שאני מעריך ומוקיר את ניסיונו וגם את נכונותו להסביר ולהגן על רשלנותו של קולגה.

הנחה בסיסית בחוות דעתו אומרת שהיות הפגם הבסיסי מולד (CDH, DDH) יש בה סיכון רב יותר לסיבוכים, איננה מדויקת. זו לא הייתה "נקיעה גבוהה" של מפרק הירך, שבה נמתחים ומתארכים שרירים וליגמנטים וסטרוקטורות נלוות נוספות, אלא "תת נקיעה", שבה ראש הירך נשאר ממוקם במסגרת המרחשת ונגרמת שחיקה קשה של הסחוס המפרקי והגבלה בתנועה. מצב זה איננו שונה ממצב ארתריטי אחר שאיננו תוצאת פגם מולד.

הערכתו את אשר קרה בניתוח אינה מבטאת את שניתן ללמוד מהדו"ח עצמו. דו"ח ניתוח חייב לכלול ולפרט את כל מה שאירע בין אם שגרתי או לא. במקרה שבפנינו היעדר המשתל המתאים, הצורך להזמינו ולקבלו מספקית הציוד החיצונית ומשך הזמן שנדרש להגעת המשתל היו אמורים להיות מתועדים בדוח ניתוח אמין. במקום לציין שפעילות הצוות "נעשתה בזריזות" נכון היה לו כתב בחוות דעתו שדו"ח הניתוח חסר את הפרוט הנ"ל.

כל אחד משלושת הסיבוכים שלאחר הניתוח שגרמו לנכות הקשה מתועד בספרות, אבל אף אחד מהם איננו שכיח כלל. זיהום עמוק קורה בשכיחות של 0.17% עד % 1.4. פגיעה בעצבי הגפה (סיאטי, פרונאלי ופמורלי) קורית בשכיחות של 0.17% עד 2.24% ומתוכם הפגיעה בעצב הפמורלי היא הפחות שכיחה. התגרמות (אוסיפקציה) הטרוטופית חמורה (כלומר ברוקר דרגה 3-4) קורית בשכיחות של 2-4% .

פגיעה בעצב – המהלך הממושך של הניתוח מהיעדר משתל מתאים והביצוע הכפול של הכנסת הגזע והוצאתו, ניסיונות לשחזר את המפרק המושתל שלא צלחו, כל אלו גרמו לשימוש שוב ושוב ברטרקטורים לצורך רטרקציה של הרקמות ולהפניית תשומת הלב של צוות העזר לקשיים הטכנים בניתוח במקום להגנה על העצבים ושאר הרקמות. התוצאה הייתה לחץ מוגבר ונזק של העצב הפמורלי.

אוסיפיקציה הטרוטופית - חלק מהגורמים להיווצרות של התגרמות הטרוטופית מוכרים ואלו כוללים – מין זכר, ארתריטיס קשה מסוג היפרטרופי (אוסטיופיטים), הגבלה ניכרת של תנועת מפרק הירך, BMI ((Body Mass Index [משקל בק"ג / גובה במ' בריבוע] מעל ל- 22.6, משך ארוך של הניתוח כל אלו איפיינו את הניתוח הנדון.

זיהום - המהלך הממושך והפעולות הבלתי רגילות של ניתוח פרימרי זה היו כרוכות בחשיפת יתר ארוכה של אזור הניתוח, מה שמגביר את הסיכון של זיהום. אוויר חדר הניתוח איננו סטרילי. בבדיקה בקטריאלית של האוויר, בחדר ניתוח כל שהוא על ידי שימוש בצלחות פטרי פתוחות (עם מצע גידול לחיידקים), מקובל לתעד את מידת אי ניקיון האוויר. ככל שיארך משך השארת צלחת פטרי פתוחה, כך יגדל מספר מושבות החיידקים שיגדלו בה. תנועות צוות המנתחים, כניסות ויציאות של צוותי עזר, הכמות האדירה של חלקיקי קשקשים של עור ושיער שמשיר כל אחד מהצוות במשך הניתוח, מגדילים במידה ניכרת את אי ניקיון האוויר. לכן ככל שהחשיפה של פצע הניתוח ממושכת הסיכון לזיהום גדל.

הערכה של הטפול ומשמעות הסבוכים לאחר הניתוח

במשך האשפוז הנדון לאחר הניתוח, חובת הזהירות אמורה הייתה להדגיש את הצורך בהתייחסות מרבית לאפשרות של זיהום. אחריותו של הצוות המנתח, שהיה מודע לבעייתיות של מהלך הניתוח, חייבה אותו לאשש או לשלול לחלוטין את החשד לזיהום. החשיבות באבחון של זהום מוקדם ככל האפשר, היא בסיכוי להתגבר עליו בטרם העמיק לחדור ולהשתרש בתוך העצם של מיטת המשתל. ייעוץ נכון של פנימאי שחשד בהתפתחות זיהום שמקורו בפצע הניתוח והציע לבצע בדיקות בכוון זה כולל ניקור המפרק לא נענתה. החום שעלה וירד (בהשפעת אנטיביוטיקה) בשבועיים שלאחר הניתוח החשיד בסבירות גבוהה לזיהום, ואפשרות לזיהום במקום אחר כמו ריאות ודרכי השתן נשללה. האנטיביוטיקה שקיבל המנותח הסוותה את המהלך הטבעי של הזיהום, ודווקא ביום השחרור כשהחום שוב עלה ל- 38^{0 היה זה המשך של העדר הפנמה מצד הצוות של הסימנים הקלינים בכל משך האשפוז והייתה זו פזיזות לשחררו ולקבלו למחרת עם פצע מזוהם מפריש.}

מחולל הזיהום העמוק של הניתוח היה סטפילוקוקוס קואגולז שלילי שהוא חיידק בלתי אלים, אבל הופך להיות אלים במידה בינונית, בנוכחות כמות גדולה של חומר זר כמו משתל ירך. בסבירות הגבוהה ביותר, המקור לחדירת החיידק הוא מאוויר חדר הניתוח ומהצוות המנתח וצוות העזר.

מכיוון שהמחולל כשלעצמו בדרך כלל איננו אלים, הסיכוי להתגבר עליו על ידי שני ניתוחים חוזרים של ניקוי כל איזור הניתוח ומתן אנטיביוטיקה ייעודית הוא סביר. עם זאת, ניסיוננו עם משתלי מפרק הירך לאורך עשרות שנים מלמד ככל שעובר זמן מאז הניתוח, שהסיכון שזיהום לטנטי (תת-קליני) יבוא לידי ביטוי קליני גדל עם הזמן. בנוסף לכך, במהלך השנים שלאחר הניתוח כל אירוע שגורם מסבות שונות לנחיתות של המערכת החיסונית, עלול לגרום להתלקחות של זיהום על ידי חיידק שדוכא אבל המשיך לשכון בעצם ללא ביטוי קליני.

פגיעה עצבית

שתוק של עצב פמורלי גם אם מחלים מוטורית, פעמים רבות אין תפקודו חוזר להיות כמו לפני שנפגע. סביר שרווח למנתח כשחלק מתפקוד העצב משתפר, אבל החסר הנוירולוגי הסנסורי מטריד ומפריע למנותח בחיי יום-יום וגם בשכיבה בלילה בגלל רגישות יתר למגע של האזור. בנוסף לחסר הסנסורי שממנו ממשיך לסבול כיום, בתקופת ההחלמה מהניתוח וההגבלה המכאיבה והקשה בתנועת מפרק הירך, תרם השתוק המוטורי של שרירי הירך. שאחראים על תנועת הברך, במידה משמעותית לנזק הכרוני בתפקודה ובתנועתה של הברך כיום.

2. מתן טיפול תרופתי של נוגדי דלקת שאינם סטרואידים. ישנן משפחות רבות מאוד של תרופות נוגדות דלקת (NSAID) ופעולתן היא דרך מנגנון של הפרעה ביצירת פרוסטוגלנדינים על ידי חסימת האנזים cyclooxygenase. פעילותם העיקרית היא של שכוך דלקת ו /או שכוך כאב. לכל משפחת תרופות בתוך הקבוצה של NSAID יש מידה שונה של אפינייות (ייעודיות) ושל פעילות מוכחת למניעת אוסיפיקציה. כאשר הספרות הרפואית מתייחסת לפעילות נוגדת אוסיפיקציה של מכלול הקבוצה של נוגדי דלקת, רובה של הספרות ככולה, מתייחסת ל- Indomethacin שהיא היעילה, המוכרת, המוכחת והמקובלת ביותר שבין מגוון ה- NSAID והיא גם המתוארת בשכיחות ובהרחבת יתר בספרות הרפואית. הטיפול עם וולטרן (נוגד דלקת פוטנטי במיוחד נגד כאב) ואתופן (נוגד דלקת פופולארי ויעיל לשיכוך דלקת) ניתן במקרה הנדון כמשכך דלקת, ללא תכנון, ללא כוונה וללא שיטה למניעת אוסיפיקציה הטרוטופית. אף אחד משני אלו איננו מוכר ואיננו מוזכר בספרות כמשתווה למתן אינדומתצין.

כשישנה הגבלה חמורה של טווח תנועה במפרק ירך, תפקוד הגפה התחתונה נשמר יחסית טוב יותר אם טווח תנועת הברך מלא. במקרה הנדון הנכות של כל הגפה התחתונה גדולה כמה מונים כתוצאה מההחמרה בטווח התנועה של מפרק הירך מכיוון שגם טווח תנועת הברך הדרדר.